SOAP, prontuário e o que o registro precisa ter para servir ao paciente — e a você.
No registro do pré-natal em SOAP, o Guia de Pré-Natal abre com data e IG (DUM ou USG). O S traz anamnese obstétrica, ginecológica e social; o O, sinais vitais, AU, Leopold e BCF (110–160 bpm esperado…
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Ler agoraNa anamnese e exame físico em SOAP, o S traz a história do problema na visão do paciente, com ICE e contexto; o O traz estado geral, sinais vitais, exame por sistemas e exames com data; o A lista os…
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Ler agoraA passagem de plantão precisa deixar escrito, no prontuário, o que o paciente tem, o que já foi feito, o que está pendente e o que deve disparar reavaliação. O registro é o que dá continuidade ao cui…
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Ler agoraA reavaliação precisa de entrada própria no prontuário, com horário, o que mudou desde a avaliação anterior e a decisão tomada. O Código de Ética exige registro a cada avaliação, em ordem cronológica…
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Ler agoraNo plantão, o registro mínimo é hora de chegada e de avaliação, queixa, sinais vitais, exame dirigido, hipótese, conduta e destino. O Código de Ética exige preenchimento a cada avaliação, em ordem cr…
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Ler agoraA Lei nº 13.787/2018 permite eliminar o prontuário — em papel, digitalizado ou eletrônico — depois de 20 anos contados do último registro. O documento digitalizado conforme a lei vale como o original…
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Ler agoraO prontuário é definido pelo CFM como documento de caráter legal. Numa discussão sobre a conduta, ele é a principal evidência do que foi avaliado, orientado e combinado. O que não está escrito não po…
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Ler agoraO artigo 87 do Código de Ética Médica veda ao médico deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente. O parágrafo 1º exige os dados clínicos necessários, preenchidos em cada avaliação, em or…
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Ler agoraA CIAP-2 é a classificação usada na atenção primária e permite registrar de forma estruturada o motivo da consulta, alinhada ao método SOAP adotado pelo e-SUS APS. Ela existe porque na APS o paciente…
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