Registro do pré-natal no SOAP: modelo pronto com exemplos de primeira consulta e retorno

O registro da consulta de pré-natal é o que permite que outro profissional, semanas depois, entenda como a gestação vem evoluindo. Um prontuário incompleto obriga a refazer a história a cada retorno; um prontuário bem estruturado mostra de imediato idade gestacional, risco, exames e plano.

O Guia de Pré-Natal traz dois modelos de registro, o tradicional e o SOAP, além de exemplos editáveis para três situações: primeira consulta, retorno de rotina e intercorrência. Traz também o modelo de prescrição da primeira consulta. Abaixo, o que cada parte do SOAP deve conter e como os exemplos do guia ficam na prática.

Registro do pré-natal no SOAP: o cabeçalho

Antes do SOAP, o modelo do guia abre com a data e a idade gestacional no formato "X semanas e Y dias", indicando de onde ela vem: DUM ou USG, com as respectivas datas. Esse cabeçalho deixa claro, já na primeira linha, qual referência de datação está sendo usada.

S – Subjetivo: o que perguntar e registrar

No SOAP do guia, o subjetivo é a anamnese completa, organizada em blocos:

• Identificação: nome, idade, gesta/para/abortos, profissão, religião (se relevante).
• Queixa principal e HDA: início, duração, frequência, qualidade, intensidade, fatores de melhora e piora, interferência nas atividades. Inclui perguntar ativamente sobre náuseas, vômitos, sangramentos, dor abdominal, perda de líquido, cefaleia, visão turva e edema.
• História obstétrica: gestações, partos (tipo, local, intercorrências), abortos espontâneos ou provocados, RN vivos ou mortos, peso, intercorrências neonatais e amamentação prévia.
• História ginecológica: menarca, ciclos, contraceptivos prévios e ISTs.
• HPP: doenças crônicas, cirurgias e internações, alergias, medicações em uso contínuo.
• Hábitos: tabagismo, etilismo, drogas ilícitas, atividade física, alimentação e sono.
• História familiar: HAS, DM, doenças genéticas, gemelaridade, eclâmpsia, pré-eclâmpsia e trombofilias.
• Contexto social: escolaridade, moradia, saneamento, renda, rede de apoio e situação de violência doméstica, perguntada de forma acolhedora.

O – Objetivo: exame geral e obstétrico

O objetivo traz sinais vitais (PA, FC, FR e temperatura), aspecto geral e exame físico por sistemas. A parte específica do pré-natal é o exame obstétrico:

• Altura uterina, medida da sínfise púbica ao fundo uterino.
• Manobras de Leopold, com a apresentação fetal.
• Batimentos cardiofetais, com 110–160 bpm como faixa esperada.
• Mamas, genitália, exame especular e toque vaginal (se indicados) e edema.

Também entram aqui os exames complementares já disponíveis, laboratoriais e ultrassonografia, sempre com a data de cada um.

A – Avaliação e P – Plano

Na avaliação, o guia registra três informações: gestação única ou múltipla com a idade gestacional; classificação de baixo ou alto risco, com o motivo; e a situação atual, se evolução fisiológica ou intercorrência.

O plano é dividido em quatro frentes:

• Diagnóstico: exames de rotina ou específicos conforme idade gestacional e intercorrências.
• Terapêutico: ácido fólico, ferro, cálcio, antieméticos e anti-hipertensivos, conforme necessidade.
• Acompanhamento: retorno agendado (ou antes, se intercorrência), acompanhando peso, AU e BCF.
• Educacional: alimentação saudável, sinais de alarme (sangramento, perda de líquido, cefaleia intensa, dor abdominal, edema súbito), vacinação e importância de comparecer às consultas.

Exemplo pronto: primeira consulta no SOAP

O primeiro exemplo editável do guia, resumido:

• S: gestante de 27 anos, G2P1A0, 10 semanas pela DUM. Náuseas matinais leves, sem vômitos. Nega sangramento vaginal, dor abdominal ou perda de líquido. Ciclos regulares, parto anterior normal, sem comorbidades, história familiar de hipertensão na mãe, boa rede de apoio.
• O: PA 110x70 mmHg, FC 82 bpm, FR 18 ipm, Temp 36,5 °C, IMC 23,8 kg/m². Útero palpável, compatível com a idade gestacional. Sem BCF auscultados (IG < 12 semanas). Membros sem edemas.
• A: gestação única, 10 semanas, evolução fisiológica até o momento.
• P: exames de rotina do pré-natal (hemograma, glicemia, VDRL, HIV, HBsAg, tipagem sanguínea, urina I, urocultura); prescrição de ácido fólico e de ferro; sinais de alarme, alimentação saudável e atividade física leve; retorno em 4 semanas; registro no Cartão da Gestante.

Exemplos de retorno e de intercorrência

No retorno de rotina, o guia mostra uma gestante de 22 semanas sem queixas, com AU de 22 cm e BCF de 148 bpm. O plano inclui ultrassonografia morfológica (se ainda não realizada), manutenção do ferro, reforço dos sinais de alarme e retorno em 4 semanas.

Na intercorrência, a gestante de 30 semanas refere cefaleia frontal intensa há 24h, turvação visual e edema em MMII, com PA 152x96 mmHg. A avaliação registra quadro sugestivo de pré-eclâmpsia, e o plano traz exames laboratoriais de urgência (proteinúria de 24h, urina I, função renal, hemograma, provas de coagulação), encaminhamento para unidade de referência de alto risco e orientação sobre sinais de gravidade.

Modelo de prescrição da primeira consulta

• Ácido fólico 5 mg — tomar 1 comprimido por via oral, 1 vez ao dia.
• Sulfato ferroso 40 mg de ferro elementar — tomar 1 comprimido por via oral, 1 vez ao dia.
• Polivitamínico para gestante (se disponível e indicado) — tomar 1 comprimido por via oral, 1 vez ao dia.

O modelo inclui orientações (dieta equilibrada, evitar álcool e tabaco, atividade física leve se não houver contraindicação, procurar o serviço em caso de sangramento, dor abdominal intensa, febre ou perda de líquido, trazer o Cartão da Gestante) e a lista de exames: hemograma, tipagem e fator Rh, glicemia de jejum, sorologias (HIV, VDRL, HBsAg, anti-HCV, toxoplasmose IgG e IgM, rubéola IgG e IgM), urina tipo I, urocultura com antibiograma, citopatológico se indicado e ultrassonografia obstétrica para datação.

Cabeçalho com IG e método de datação, SOAP completo e plano em quatro frentes: é o que deixa o pré-natal legível para quem atende a próxima consulta.

Na consulta

O Guia de Pré-Natal 2026 traz os modelos de prescrição e de registro, com prontuário tradicional e SOAP, e os exemplos editáveis para copiar e adaptar no atendimento.