Anamnese e exame físico no SOAP: o que escrever em cada letra e modelo pronto

Todo médico de UBS conhece o prontuário que diz pouco: uma queixa solta, um "EF sem alterações" e uma receita. O SOAP existe para evitar isso. Ele organiza o raciocínio clínico e padroniza o registro do atendimento, o que melhora a continuidade do cuidado, facilita auditoria e teleconsulta, reduz omissões e dá rastreabilidade às decisões.

O registro é feito por problemas. No UBS de Bolso, "problema" é tudo o que requer ou pode requerer ação da equipe e motiva um plano de intervenção: sintoma, sinal, síndrome, achado de exame, trauma, fator de risco ou questão social e familiar.

O que é o SOAP na anamnese e exame físico

SOAP é o acrônimo de Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano. A lógica segue a ordem da consulta: primeiro você ouve (S), depois mede e examina (O), então interpreta e diz quais problemas estão em jogo (A) e, por fim, define o que será feito (P). Cada letra tem uma pergunta-guia que ajuda a não misturar as partes.

S — Subjetivo: o que o paciente conta

A pergunta-guia é "O que trouxe você aqui hoje?". Entram o motivo da consulta e a história do problema (HDA), em linguagem simples e do ponto de vista do paciente. O guia sugere usar o ICE do método centrado na pessoa:

• I – Ideias: o que ele acha que é.
• C – Preocupações (concerns): medos e receios.
• E – Expectativas: o que espera da consulta.

Completam o S os antecedentes, cirurgias, alergias, medicações com dose e horário, hábitos (tabaco, álcool, atividade física), trabalho, família e história familiar. Se houver mais de um problema, separe em S1, S2, S3, e cada um terá sua própria avaliação e seu próprio plano.

Exemplo do guia: "S1 (dor lombar): começou há 5 dias após esforço; acha que travou; teme ficar afastado; espera remédio e orientações." Em uma linha aparecem a história, a ideia, a preocupação e a expectativa.

O — Objetivo: a ordem do exame físico

A pergunta-guia é "Quais dados objetivos eu tenho hoje?". A ordem sugerida é:

• Estado geral.
• Sinais vitais (PA, FC, FR, temperatura, SpO₂).
• Exame físico por sistemas, com achados positivos e negativos relevantes.
• Exames complementares, sempre com data.

Há uma exceção prática: em seguimentos muito próximos, sem queixas novas, pode não haver O, se todo o exame foi feito recentemente. Nesse caso, deixe claro que não houve novos achados.

Exemplo do guia: "EG bom; PA 122/78, FC 78, FR 16, Temp 36,6, SpO₂ 98%; paravertebrais dolorosos, sem dor à percussão; Lasègue negativo; força 5/5; sem exames hoje."

A — Avaliação: a lista de problemas da consulta

A pergunta-guia é "Dado o S e o O, quais problemas estão presentes hoje?". Liste cada problema identificado na consulta. Ele pode ser sinal, sintoma, síndrome, diagnóstico, achado de exame ou questão social e familiar.

• Qualifique quando ajudar: [novo], [ativo], [resolvido], [recidiva].
• Sem evidência suficiente para diagnóstico, registre a síndrome ou o achado, como "tosse subaguda" ou "hiperglicemia em jejum".
• Evite rótulos com "?" solto. Prefira descrições claras e rastreáveis.

No exemplo da dor lombar, o A fica: dor lombar mecânica [novo]; ergonomia inadequada [fator de risco]; ansiedade relacionada à dor e ao trabalho [psicossocial].

P — Plano em quatro blocos

A pergunta-guia é "O que vou investigar, tratar, acompanhar e explicar para cada problema?". O guia estrutura o P assim:

• Plano diagnóstico: exames, testes, encaminhamentos, matriciamento, perguntas a retomar.
• Plano terapêutico: medidas farmacológicas e não farmacológicas.
• Plano de acompanhamento: quando e como reavaliar, o que monitorar.
• Plano educacional: explicações, sinais de alarme, metas compartilhadas.

A dica é escrever o P logo abaixo de cada problema do A, o que facilita a leitura e a auditoria. Para a dor lombar mecânica do exemplo: sem exames agora, reavaliar se piorar ou não melhorar em 7–10 dias; analgésico simples por curto prazo, calor local, manter atividades conforme tolerado e evitar opioide; retorno em 7–10 dias com sinais de alarme orientados; orientação sobre ergonomia, alongamentos e expectativa de melhora.

Modelo de anamnese e exame físico para copiar

O guia traz uma estrutura pronta para o prontuário. No S: identificação (nome, sexo, idade, profissão, religião se relevante), queixa principal, HDA (início, duração e frequência, qualidade, irradiação, intensidade, fatores de melhora e piora, sintomas associados, interferência nas atividades), HPP (doenças crônicas, cirurgias e internações, alergias, medicações contínuas), hábitos (tabagismo em anos-maço, etilismo com tipo e quantidade, drogas, atividade física, alimentação, sono), história familiar em parentes de 1º grau, contexto social e revisão de sistemas.

No O, o modelo descreve o exame normal por segmento, para você editar só o que mudou:

• Aspecto geral: bom estado geral, orientado, contactuante, hidratado, nutrido, sem postura preferencial.
• Pele e anexos: corada, úmida, normotérmica, elástica, sem lesões; sem edema; linfonodos não palpáveis.
• Respiratório: tórax simétrico, sem retrações; frêmito presente e simétrico; som claro pulmonar; murmúrio vesicular preservado, sem ruídos adventícios.
• Cardiovascular: ictus palpável no 4º–5º EIC esquerdo; bulhas normofonéticas, sem sopros ou atritos; pulsos periféricos presentes e simétricos.
• Abdome: plano, flácido, indolor; RHA normoativos; sem massas ou visceromegalias; Blumberg, Murphy e Giordano negativos.
• Extremidades: bem perfundidas, sem edemas; TEC < 2s.
• Neurológico: Glasgow 15, sem sinais de meningismo.

Depois vêm o A (hipótese diagnóstica) e o P (exames complementares, medicações, orientações e retorno).

S na visão do paciente, O na ordem padrão com exames datados, A como lista de problemas, P em quatro blocos para cada problema.

Na consulta

O UBS de Bolso 2026 começa justamente pela anamnese e pelo exame físico no modelo SOAP, com a estrutura acima pronta para copiar no prontuário. Na plataforma, o mesmo modelo fica disponível junto das prescrições e condutas do guia.