Reavaliação no plantão: a evolução com horário, mudança e decisão

É o registro que mais falta e o que mais faz falta. O paciente chega, é medicado, melhora e vai embora — e no prontuário existe apenas a avaliação inicial e a palavra "alta".

O que uma reavaliação precisa ter

• Horário próprio. Entrada nova, não emenda no texto anterior.
• O que mudou. Sinais vitais repetidos, resposta à medicação, evolução da dor ou do desconforto.
• O exame dirigido de novo. O mesmo sistema da queixa, agora comparável.
• A decisão. Alta, observação, internação ou transferência — e por quê.

Não é repetir o registro inicial

Copiar o exame de entrada e trocar o horário não é reavaliação: é duplicar texto. O que interessa é a comparação. "FC 128 na chegada, 96 após hidratação" diz mais que dois exames completos idênticos.

O que o Código de Ética pede

O prontuário deve ser preenchido em cada avaliação, em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número do CRM. A reavaliação é uma avaliação — logo, tem registro próprio, com identificação de quem a fez.

Sem entrada própria, não existe evidência de acompanhamento: existe um atendimento com desfecho anotado.

O caso em que isso pesa

Paciente com dor torácica que melhora, alta, e retorna horas depois. A diferença entre uma conduta defensável e uma conduta difícil de explicar costuma ser uma linha: a reavaliação registrada, com horário, sinais vitais e o que foi orientado na alta.

O Guia da UPA traz o modelo de reavaliação pronto, junto com os de exame físico e de exames complementares — para a entrada nova custar segundos, não minutos.