Registro mínimo no plantão: sinais vitais, exame dirigido e conduta

No pronto atendimento o tempo é o recurso escasso, e o registro é a primeira coisa que encolhe. O problema é que ele é também a primeira coisa que será lida — pelo colega que assume, pela enfermagem que executa e, se algo der errado, por quem revisa o caso.

O mínimo que precisa estar escrito

• Hora. Da chegada e de cada avaliação sua.
• Queixa e tempo de evolução. Duas linhas resolvem.
• Sinais vitais. Completos, não "estável".
• Exame dirigido. O sistema da queixa, descrito; o resto pode ser sumário.
• Hipótese e gravidade. Inclusive o que foi afastado.
• Conduta. O que foi feito ali, com horário do que foi administrado.
• Destino e orientação. Alta com o que observar, observação com o que reavaliar, internação ou transferência com o motivo.

Por que a hora importa tanto

O Código de Ética Médica exige que o prontuário seja preenchido em cada avaliação, em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número de registro no Conselho Regional. No plantão isso não é formalidade: a sequência de horários é o que demonstra que o paciente foi acompanhado e não apenas atendido uma vez.

Dois registros com horários diferentes contam uma história. Um registro só, escrito no fim, conta um resultado.

O que pode ser curto

Antecedentes irrelevantes para a queixa, revisão de sistemas completa, história social detalhada. Nada disso substitui a descrição do que motivou a vinda.

Como ganhar esse tempo de volta

A diferença entre registrar bem e registrar mal, no plantão, quase nunca é conhecimento — é partir de um texto pronto em vez de uma tela em branco.

O Guia da UPA abre exatamente com isso: modelos de exame físico, de reavaliação, de exames complementares e de politrauma, escritos para copiar e completar entre um atendimento e outro.