Artigo 87 do Código de Ética Médica: o que o prontuário deve conter

Existe uma diferença entre registrar mal e não registrar, e do ponto de vista ético ela é menor do que parece. O Código de Ética Médica trata a elaboração do prontuário como dever, não como boa prática opcional.

O que o artigo 87 diz

É vedado ao médico deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente. E o detalhamento vem nos parágrafos:

• § 1º — o prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido em cada avaliação, em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número de registro no Conselho Regional de Medicina.
• § 2º — a guarda cabe ao médico ou à instituição que assiste o paciente.
• § 3º — cabe ao médico assistente, ou ao seu substituto, elaborar e entregar o sumário de alta ao paciente ou, na impossibilidade, ao seu representante legal.

"Legível" não é detalhe de caligrafia

Um registro que ninguém consegue ler não cumpre a função de comunicar a equipe nem de dar continuidade ao cuidado. A Resolução CFM nº 1.638/2002 define o prontuário como documento único, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre os membros da equipe e a continuidade da assistência.

Se a informação não chega a quem atende depois, o registro existiu para o papel, não para o paciente.

"Em cada avaliação" é o ponto que mais escapa

Não é um registro por paciente: é um registro por avaliação, em ordem cronológica. No plantão, isso significa que a reavaliação precisa de entrada própria, com o seu horário. Um único texto escrito ao final do turno não mostra a evolução — e evolução é justamente o que se discute quando algo dá errado.

O que isso muda na sua rotina

Pouco, se você já tem um formato fixo. Muito, se cada registro começa do zero. Ter o texto-base pronto é o que torna viável cumprir o requisito em atendimento de dez minutos.

É o que o UBS de Bolso e o Guia da UPA entregam, cada um no seu cenário: modelos de anamnese, exame físico e reavaliação já escritos, com os campos entre colchetes para completar.