SOAP: o que entra no Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano
Resposta rápida
No SOAP, o Subjetivo recebe o relato do paciente, o Objetivo recebe o que você mediu e examinou, a Avaliação recebe a sua conclusão e o Plano recebe o que será feito. Os erros mais comuns são registrar conduta na Avaliação e interpretação no Objetivo.
A estrutura do SOAP é simples de decorar e fácil de usar errado. Na prática, o que atrapalha o próximo leitor não é a falta de informação: é a informação escrita no bloco errado.
Subjetivo: o que o paciente traz
Entra o relato, nas palavras dele quando isso importa. Queixa principal, tempo de evolução, fatores de melhora e piora, sintomas associados, o que já tentou, antecedentes que ele informa e o que o preocupa.
Erro comum: escrever aqui a sua interpretação. "Paciente ansioso" é conclusão sua; "refere que não consegue dormir há duas semanas" é relato.
Objetivo: o que você mediu
Entram sinais vitais, exame físico por sistemas, antropometria, e resultados de exames já disponíveis. É a parte que outra pessoa poderia reproduzir.
Erro comum: escrever "exame físico sem alterações" numa consulta em que a queixa exige exame dirigido. Se a queixa é dor abdominal, o abdome precisa estar descrito.
Avaliação: o que você concluiu
Entra a hipótese, o problema identificado, a gravidade, o que está controlado e o que não está, o que ficou em aberto. É o único bloco que mostra o seu raciocínio.
Erro comum: escrever conduta aqui. "Solicitado hemograma" não é avaliação, é plano. A Avaliação responde "o que eu acho que está acontecendo", não "o que eu fiz".
Plano: o que será feito
Entram prescrição, exames solicitados, orientações dadas, retorno programado, encaminhamento e o que foi combinado com o paciente.
Erro comum: registrar a prescrição e esquecer a orientação e o retorno. Numa eventual auditoria — ou numa eventual discussão — a orientação que não está escrita não foi dada.
Um teste rápido antes de fechar o registro
Leia o que você escreveu e pergunte: um colega que nunca viu esse paciente consegue, só com isso, saber o que ele tem, o que foi feito e o que esperar no retorno? Se a resposta for não, falta bloco.
No UBS de Bolso o modelo já vem escrito nessa ordem, com os campos entre colchetes para completar — inclusive o exame físico por sistemas, que é onde a maioria dos registros fica curta demais.
Perguntas frequentes
Sinal vital vai no Subjetivo ou no Objetivo?
No Objetivo. Tudo o que foi medido ou observado por você entra ali, incluindo pressão, frequência, temperatura, saturação e achados do exame físico.
Onde registro o que o paciente diz que já tomou?
No Subjetivo, porque é relato. Se você confirmou na receita ou no sistema, o dado confirmado entra no Objetivo.
Fontes
Leia também
Passagem de plantão: pendências, conduta e critérios de reavaliação
A passagem de plantão precisa deixar escrito, no prontuário, o que o paciente tem, o que já foi feito, o que está pendente e o que deve disparar reavaliação. O registro é o que dá continuidade ao cui…
· 1 min de leitura
Ler agora
Reavaliação no plantão: a evolução com horário, mudança e decisão
A reavaliação precisa de entrada própria no prontuário, com horário, o que mudou desde a avaliação anterior e a decisão tomada. O Código de Ética exige registro a cada avaliação, em ordem cronológica…
· 1 min de leitura
Ler agora
Registro mínimo no plantão: sinais vitais, exame dirigido e conduta
No plantão, o registro mínimo é hora de chegada e de avaliação, queixa, sinais vitais, exame dirigido, hipótese, conduta e destino. O Código de Ética exige preenchimento a cada avaliação, em ordem cr…
· 1 min de leitura
Ler agora