Avaliação do SOAP: nomear o problema sem repetir o Subjetivo
Resposta rápida
A Avaliação não repete a queixa: ela responde o que você concluiu a partir dela. Nomeie o problema, diga em que situação ele está (controlado, descompensado, em investigação), registre o que sustenta essa conclusão e o que ficou em aberto.
É o bloco onde mais se escreve pouco. Boa parte dos registros repete a queixa com outras palavras — "paciente com dor lombar" — e pula direto para a prescrição.
O problema é que a Avaliação é o único lugar do prontuário que mostra que houve raciocínio clínico. Sem ela, o registro prova que o paciente foi atendido, não que foi avaliado.
Três perguntas que a Avaliação precisa responder
- Qual é o problema? Nomeado, não descrito. "Lombalgia mecânica" em vez de "dor nas costas".
- Em que situação ele está? Controlado, descompensado, agudo, em investigação, sem sinais de alarme.
- O que sustenta isso? O achado que fechou a hipótese — e o que você descartou.
Do jeito que costuma sair, e do jeito que funciona
| Como costuma aparecer | O que o próximo leitor precisa |
|---|---|
| Dor lombar. Prescrito dipirona. | Lombalgia mecânica aguda, sem sinais de alarme (sem febre, sem déficit, sem trauma). Não há indicação de imagem nesta fase. |
| HAS. Mantida medicação. | Hipertensão em tratamento, PA acima do alvo nas duas últimas aferições. Adesão referida como irregular — hipótese principal para o descontrole. |
| Tosse há 5 dias. | Infecção de via aérea superior, provável etiologia viral, sem critérios para antibiótico. Reavaliar se mantiver febre após 72 horas. |
Registre o que ficou em aberto
É a parte que mais se perde e a que mais serve depois. Se você pensou em algo e decidiu não investigar agora, escreva: "sem indicação de imagem nesta fase" ou "reavaliar tireoide se sintomas persistirem". Isso transforma a próxima consulta em continuação, não em recomeço.
Uma hipótese sem justificativa não ensina o colega que vai ler, não orienta o retorno e não protege você.
O tamanho certo
Duas a quatro linhas resolvem a maioria das consultas. O critério não é volume: é se a conclusão está nomeada, situada e justificada.
O UBS de Bolso traz o registro já montado nessa lógica, por condição, com o texto pronto para completar — é o mesmo raciocínio aplicado às queixas que enchem a agenda da unidade.
Perguntas frequentes
Posso escrever mais de uma hipótese?
Pode, e em muitos casos deve. Registre a principal e as que você está descartando, com o que sustenta cada uma. Isso mostra raciocínio e protege quando o quadro evolui.
E quando não tenho diagnóstico?
Registre o problema como ele se apresenta — "dor torácica em investigação, sem critérios de gravidade no momento" — e diga o que falta para fechar. Registro honesto vale mais que diagnóstico inventado.
Fontes
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