Baixar a pressão depois de recanalizar virou Classe 3. Prejudicial.

O paciente trombolisou, a artéria abriu, a angiografia mostra mTICI 2b. Você olha o monitor: PAS 165.

O reflexo é baixar. Artéria aberta, cérebro reperfundido, menos pressão parece melhor.

A diretriz da AHA/ASA publicada em 26/01/2026 na Stroke diz o contrário, e diz com força de recomendação negativa:

"intensive systolic BP lowering to < 140 mm Hg is not recommended even in the setting of complete reperfusion"

Classe 3. Prejudicial. Não é "evidência insuficiente", não é "considerar com cautela". É a categoria que a AHA usa para conduta que causa dano.

Os três alvos de pressão que você precisa saber de cabeça

O erro mora no terceiro. Os dois primeiros todo mundo sabe. O terceiro é contraintuitivo, e é o que aparece depois que o caso já deu certo, quando a atenção baixa.

Tenecteplase deixou de ser alternativa

Essa é a mudança que muda logística de serviço.

Mesma classe, mesmo nível de evidência, na janela de 4,5 horas. A tenecteplase é bólus único. A alteplase é bólus mais infusão de uma hora.

Para quem transfere paciente, a diferença é grande: bólus único é muito mais fácil de fazer antes de uma transferência do que uma bomba de infusão rodando durante o transporte.

Cuidado com o entusiasmo, porém. No Brasil, a tenecteplase não foi incorporada para AVC pela CONITEC até setembro de 2026. Fora do SAMU, o uso no SUS depende de protocolo de pesquisa ou de recurso estadual. A diretriz é internacional e orienta; ela não cria acesso.

As janelas abriram

Duas situações que antes eram "paciente não elegível" e hoje são Classe 2a, Nível B:

AVC de início desconhecido ou wake-up stroke, com déficit reconhecido há menos de 4,5 h, usando RM com mismatch FLAIR/difusão.

4,5 a 9 horas do last seen well, com imagem de perfusão — TC ou RM — demonstrando penumbra.

Na trombectomia, também esticou: oclusão de basilar até 24 horas (NIHSS ≥ 10, recomendação forte, PC-ASPECTS ≥ 6), large core com ASPECTS 0–5 ou 3–5, e casos selecionados de M2.

O paciente que você mandava para casa por estar fora de janela, hoje talvez não esteja.

O que saiu da recomendação

Adjuvante antitrombótico durante ou imediatamente após a trombólise: "are not recommended to enhance the outcomes from thrombolytic therapy".

Isso inclui inibidores de GP IIb/IIIa. Tirofibana está fora.

E AAS muito precoce, até 90 minutos pós-trombólise, não melhora desfecho e aumenta sangramento.

Do outro lado, a reintrodução precoce de DOAC no AVC cardioembólico subiu para Classe 2a, Nível A, com base no ELAN, com o timing definido pela extensão do infarto. A espera de 14 dias que virou dogma não se sustenta mais para todo mundo.

A diretriz também trouxe as primeiras recomendações intervencionistas pediátricas de AVC isquêmico.

A notícia brasileira que ninguém ligou com isso

Em 02/09/2026 foi sancionado o projeto de lei que amplia a oferta de trombolíticos para IAM e AVC na rede de urgência e emergência do SUS. Equipes de UPA poderão diagnosticar, avaliar indicação e iniciar trombólise.

No mesmo ato, o Ministério instituiu o Comitê de Acompanhamento da Implementação das Linhas de Cuidado dos Agravos Cerebrovasculares e Cardiovasculares Tempo-Dependentes.

Em 2025 foram 861 aplicações de trombolítico pelo SAMU 192, com 102 USA habilitadas.

⚠ A sanção em 02/09/2026 e o objeto estão confirmados em notícia do Ministério da Saúde. O número da lei, a data de publicação no DOU e o prazo de vigência não estão — confira no DOU antes de citar o número.

Traduzindo: o médico de UPA vai trombolisar. E vai precisar saber os três alvos de pressão de cabeça, porque não vai ter neurologista do lado.

É aqui que a coisa aperta

Trombólise em UPA é uma mudança de patamar de responsabilidade. Janela, critério de exclusão, dose por peso, alvo de PA antes, alvo depois, o que não fazer junto.

Errar o alvo de pressão depois de recanalizar é uma conduta que parece certa e é classificada como prejudicial. Esse é o tipo de erro que só se evita tendo o número na mão no momento da decisão.

O Guia da UPA foi montado para esse momento. Conduta de urgência por queixa, no celular, com a dose e o alvo escritos de forma direta. AVC, IAM, sepse, anafilaxia, crise hipertensiva, parada.

Não é material de estudo para o fim de semana. É o que você abre com o paciente na maca.