Troponina: o percentil 99, o delta de 20% e a coleta seriada

O dado que explica por que a troponina carrega a decisão está logo no começo da seção: mais de 90% dos pacientes no protocolo de dor torácica têm o ECG "não diagnóstico". E mesmo entre os que terminam com SCA confirmada, cerca de metade tinha ECG não diagnóstico.

Ou seja: na maioria dos atendimentos, o eletro não resolve — e o marcador é quem resolve.

Qual marcador, e qual não

A troponina cardíaca de alta sensibilidade deve ser utilizada como marcador de injúria miocárdica preferencial na suspeita de SCA. E a diretriz é explícita sobre o que sai de cena: em locais que têm disponibilidade de troponina quantitativa, não é recomendada a dosagem de CK-MB ou outros marcadores.

Percentil 99 e o delta de 20%

São dois critérios que trabalham juntos, e é a combinação deles que separa evento agudo de doença crônica:

• Injúria miocárdica aguda: ascensão e/ou queda dos valores de troponina de alta sensibilidade maior que 20% entre as medidas, desde que pelo menos um desses valores esteja acima do percentil 99 do kit utilizado.
• Injúria miocárdica crônica: variação de até 20%, com pelo menos um valor acima do percentil 99.

Um detalhe que muda leitura de exame: há valores diferentes de percentil 99 conforme sexo e idade, e o percentil é do kit — não existe número universal a decorar.

Troponina alta e estável não é infarto em curso. É o delta, não o valor isolado, que caracteriza o evento agudo.

Elevada não quer dizer IAM

A diretriz coloca a ressalva de forma direta: troponina é marcador de injúria miocárdica e, para definir a etiologia — por exemplo, o diagnóstico de IAM —, é preciso integrar informações clínicas e de outros exames. Várias condições além do IAM tipo 1 causam injúria e elevam o marcador.

A exceção de magnitude também está escrita: valores muito elevados — por exemplo, acima de 5 vezes o limite da normalidade — indicam alta probabilidade de IAM num contexto de suspeita clínica, mesmo em uma dosagem isolada.

Quando a análise usa valor absoluto

A análise dos valores absolutos é mais útil em pacientes com níveis menores de troponina — por isso os algoritmos de descarte precoce trabalham com variações (delta) de valores absolutos. E a interpretação das dosagens seriadas deve se basear, idealmente, em algoritmos validados.

Se o serviço não tem alta sensibilidade

Para troponinas que não preenchem critérios de alta sensibilidade, a diretriz dá outro prazo: deve-se esperar de 6 a 12 horas, a depender do ponto de corte do kit convencional. Um valor negativo após esse intervalo, contado do último episódio de sintomas, pode afastar IAM — embora não exclua outros diagnósticos de risco.

Essa frase final é a que costuma se perder no plantão: afastar infarto não é liberar o paciente.

Ter o raciocínio pronto

O Guia da UPA traz a solicitação e a leitura dos exames da urgência na sequência do atendimento, para decidir sem reabrir a diretriz no meio do plantão.