Dor torácica: dissecção, TEP e o erro de anticoagular cedo

O protocolo de dor torácica não existe só para encontrar infarto. Existe para não deixar passar as outras causas letais — e, principalmente, para não tratar uma como se fosse a outra.

Dissecção aguda de aorta: o erro que mata

A diretriz quantifica o risco: quando o diagnóstico não é feito, a letalidade estimada é de cerca de 50% em 48 horas. E acrescenta a armadilha específica: caso seja confundida com uma SCA, o uso inicial de antiagregação ou anticoagulação — contraindicado nos casos de dissecção — será deletério para os pacientes.

O que procurar: fatores de risco para dissecção, déficits de perfusão (diferença de pulso ou de pressão arterial entre os membros) e alargamento de mediastino.

Existem escores para apoiar a decisão — o ADD-RS (aortic dissection detection risk score) e o AORTA. A diretriz destaca que o ADD-RS contou com a inclusão de pacientes brasileiros no Instituto do Coração, o que melhora sua aplicabilidade na nossa população.

Havendo suspeita de dissecção, qualquer antiagregante ou anticoagulante deve ser adiado até a confirmação ou o descarte do diagnóstico. O reflexo de "dar AAS para toda dor torácica" é exatamente o que a diretriz interrompe aqui.

Tromboembolismo pulmonar

Outra causa de dor torácica com potencial de letalidade alto. A dor do TEP é descrita como pleurítica — aumenta com a inspiração — e de início súbito.

Situações que promovem imobilidade, como lesões e tratamentos ortopédicos ou outros pós-operatórios, aumentam a probabilidade de trombose venosa profunda com posterior embolização pulmonar.

Os escores de Wells e de Genebra podem ser usados para estratificar o risco e conduzir o fluxograma diagnóstico. Quando indicada a dosagem de D-dímero, o ponto de corte para nível positivo é ≥ 500 ng/mL (µg/L).

Síndrome coronariana aguda

É a causa mais comum de dor torácica potencialmente fatal — e por isso ocupa a maior parte do protocolo. Mas ser a mais comum é justamente o que produz o viés: é ela que se assume por padrão, e é contra esse padrão que os outros diagnósticos precisam ser ativamente procurados.

Pneumotórax hipertensivo

A diretriz o classifica como grave, devendo ser identificado e tratado imediatamente — com atenção especial ao contexto do trauma.

Takotsubo: quando o tratamento habitual piora

A síndrome do coração partido é uma cardiomiopatia que, em 2/3 dos casos, pode estar associada a fatores emocionais ou orgânicos fortes, como sepse ou hemorragia cerebral. Provoca disfunção miocárdica intensa, habitualmente com preservação dos segmentos basais do ventrículo esquerdo.

Muitas vezes o quadro é indistinguível de uma síndrome coronariana aguda, e o diagnóstico acaba sendo retrospectivo. O alerta prático da diretriz é para o choque cardiogênico: é importante conhecer a associação de até 1/5 dos casos com obstrução de via de saída do ventrículo esquerdo, que pode se agravar com a administração de inotrópicos.

O que isso muda no plantão

Três das causas acima têm em comum o fato de que a conduta reflexa da SCA — antiagregar, anticoagular, inotrópico no choque — pode piorar o paciente. O protocolo de dor torácica serve tanto para acelerar o diagnóstico certo quanto para segurar a mão antes do tratamento errado.

O Guia da UPA traz a avaliação inicial e os diferenciais na sequência do atendimento, para consultar entre um paciente e outro.