Reidratação oral: os Planos A, B e C e o volume por peso

O quadro do Ministério da Saúde para diarreia começa antes do tratamento: é o estado de hidratação que escolhe o plano. Sem sinais de desidratação, Plano A. Com dois ou mais sinais, Plano B. Com dois ou mais sinais sendo ao menos um dos destacados — letargia, incapacidade de beber, prega que desaparece em mais de 2 segundos, pulso fraco —, desidratação grave e Plano C.

E há uma regra de desempate escrita no próprio quadro: havendo dúvida quanto à classificação, estabelece-se o plano considerado no pior cenário.

Plano A — prevenir a desidratação em casa

Líquidos caseiros ou solução de sais de reidratação oral (SRO) após cada evacuação diarreica e cada episódio de vômito, em pequenas quantidades e maior frequência. Não usar refrigerantes e, preferencialmente, não adoçar o chá ou o suco.

A quantidade a oferecer após cada evacuação:

• Menores de 1 ano: 50 a 100 mL
• De 1 a 10 anos: 100 a 200 mL
• Maiores de 10 anos: a quantidade que o paciente aceitar

Manter a alimentação habitual. Na criança em aleitamento materno exclusivo, o único líquido que deve ser oferecido além do leite materno é a solução de SRO.

E o zinco, uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias: até 6 meses de idade, 10 mg/dia; de 6 meses a menores de 5 anos, 20 mg/dia.

Plano B — tratar a desidratação por via oral, na unidade

Como orientação inicial, o paciente deve receber de 50 a 100 mL/kg — média de 75 mL/kg — para ser administrado no período de 4 a 6 horas. A quantidade efetivamente ingerida dependerá da sede do paciente, e a SRO deve ser administrada continuamente, até que desapareçam os sinais de desidratação.

Se durante o manejo surgirem vômitos persistentes, uma dose de ondansetrona:

• Crianças de 6 meses a 2 anos: 2 mg (0,2 a 0,4 mg/kg)
• Maiores de 2 anos a 10 anos (até 30 kg): 4 mg
• Adultos e crianças com mais de 10 anos (mais de 30 kg): 8 mg

O quadro traz um alerta em destaque: não utilizar em gestantes.

Na reavaliação: desaparecendo os sinais, passa ao Plano A; continuando desidratado, indicar sonda nasogástrica (gastróclise); evoluindo para desidratação grave, seguir o Plano C. E o limite de tempo: se após 6 horas de tratamento não houver melhora, encaminhar ao hospital de referência para internação.

Plano C — desidratação grave, por via endovenosa

É aqui que a idade muda o relógio. Soro fisiológico a 0,9% ou Ringer Lactato, em duas etapas:

• Menores de 1 ano: 30 mL/kg em 1 hora, seguidos de 70 mL/kg em 5 horas.
• A partir de 1 ano: 30 mL/kg em 30 minutos, seguidos de 70 mL/kg em 2 horas e 30 minutos.

Para recém-nascidos ou menores de 5 anos com cardiopatias graves, começar com 10 mL/kg de peso.

Mesmo volume, tempos diferentes. Trocar o esquema de um lactente pelo da criança maior comprime seis horas de expansão em três.

A fase de manutenção e reposição, para todas as faixas etárias, corre em 24 horas: soro glicosado a 5% com soro fisiológico a 0,9% na proporção 4:1, sendo 100 mL/kg até 10 kg de peso; 1.000 mL mais 50 mL/kg do que exceder 10 kg, entre 10 e 20 kg; e 1.500 mL mais 20 mL/kg do que exceder 20 kg acima disso, no máximo 2.000 mL. Soma-se a reposição — glicosado a 5% com fisiológico a 0,9% na proporção 1:1, iniciando com 50 mL/kg/dia e reavaliando conforme as perdas — e KCl a 10%, 2 mL para cada 100 mL da solução da fase de manutenção.

A reidratação oral recomeça 2 a 3 horas após o início da endovenosa, concomitantemente. A via endovenosa só é interrompida quando o paciente puder ingerir SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado — e a observação dura pelo menos 6 horas.

O que não entra

O quadro é categórico: antidiarreicos não devem ser usados. Antibióticos, somente para diarreia com sangue e comprometimento do estado geral, ou cólera grave — em outras condições são ineficazes, causam resistência antimicrobiana e, portanto, não devem ser prescritos. O antiemético entra apenas na situação descrita no Plano B.

Sem recalcular na hora

O Guia de Pediatria e o Guia da UPA trazem esses volumes já organizados por peso e por faixa etária, para prescrever a expansão sem reabrir o quadro no meio do atendimento.

Para não refazer a conta no atendimento, o Doses por Peso de Bolso traz a dose por quilo já convertida em mL e reúne em tabela a manutenção, os planos A, B e C e o volume de expansão no choque.