Hipotireoidismo congênito: corte de 10 mUI/L e dose de levotiroxina

O hipotireoidismo congênito é o exemplo mais claro de doença em que o exame vale mais que o exame físico. O protocolo do Ministério da Saúde é direto sobre isso: a observação clínica não tem valor prático para o diagnóstico, porque o quadro se estabelece lentamente, em semanas ou meses, e a maioria das observações é inespecífica. Apenas 5% das crianças são diagnosticadas clinicamente no período neonatal.

Quando coletar

A triagem é feita pela medida do TSH por imunofluorometria, em amostra de sangue coletada em papel de filtro — o teste do pezinho. Nas crianças a termo e aparentemente saudáveis, deve ser procedida 48 horas após o nascimento ou até o 5º dia de vida, depois que o pico fisiológico do TSH diminuiu e o hormônio materno foi excretado e metabolizado.

O motivo do piso de 48 horas está escrito: a coleta realizada antes de 48 horas de vida pode levar a um excesso de falsos positivos.

Os três cortes

O Programa Nacional de Triagem Neonatal padroniza o nível de corte em 10 mUI/L:

• TSH < 10 mUI/L — resultado normal. Nenhum seguimento é preconizado para crianças a termo com mais de 48 horas de vida.
• TSH entre 10 e 20 mUI/L — resultado limítrofe. Convocar para novo teste do pezinho. Na maioria das vezes, o segundo resultado é normal.
• TSH > 20 mUI/L — sugestivo de hipotireoidismo. Convocar com urgência para consulta médica e dosagem sérica, com a maior brevidade possível.

O limítrofe não é "provavelmente nada". É uma segunda coleta marcada — e a diferença entre as duas condutas é o que o protocolo chama de urgência.

Os sinais, quando aparecem, já são tardios

Um dos primeiros é a icterícia neonatal prolongada. Com o tempo sem diagnóstico, a criança se apresenta letárgica, com choro rouco, engasgos frequentes, constipação, macroglossia, hérnia umbilical, fontanela ampla, hipotonia, movimentos lentos e pele seca. Esperar por esse quadro é perder a janela em que o tratamento muda o desfecho.

A dose

A dose varia com idade e peso — crianças mais jovens precisam de doses mais elevadas que crianças maiores e adultos.

• Início: dose-padrão de 10 a 15 mcg/kg, via oral, uma vez ao dia, ajustada periodicamente conforme os controles laboratoriais.
• Hipotireoidismo mais grave (menores níveis de T4 livre): doses maiores, entre 12 e 17 mcg/kg.
• Média para RN a termo: 50 mcg/dia. Para RN pré-termo: 25 a 37,5 mcg/dia.

As apresentações disponíveis são de 12,5; 25; 37,5; 50 e 100 mcg.

Como administrar — e o erro comum

Para recém-nascidos e lactentes, o comprimido deve ser triturado, misturado com um pouco de água ou leite materno e administrado com uma colher. O protocolo é explícito: não diluir na mamadeira. A dose pode ser dada pela manhã ou à tarde, de preferência antes das refeições — e, se a criança vomitar logo em seguida, repete-se a mesma dose.

Deve ser evitada a administração concomitante com leite de soja, ferro e cálcio em suplementos, que interferem na absorção. O aleitamento materno deve ser mantido — inclusive por mães em uso de antitireoidianos.

Uma ressalva que salva vida: havendo insuficiência adrenal concomitante, a reposição de levotiroxina só deve ser iniciada 3 a 5 dias após o início da corticoterapia, para evitar a precipitação de crise adrenal.

Monitoramento

Ao aumentar a dose, a reavaliação laboratorial é após 4 semanas. No acompanhamento: entre 0 e 6 meses, a cada 1 a 2 meses; entre 6 meses e 3 anos, a cada 2 a 3 meses; acima de 3 anos, a cada 6 a 12 meses.

Na puericultura

O Guia de Puericultura e o Guia de Pediatria trazem a triagem, os cortes e o calendário de reavaliação na sequência das consultas de acompanhamento da criança.