Protocolo de morte encefálica: pré-requisitos, tempos, teste de apneia e sedativos

Abrir um protocolo de morte encefálica exige checar pré-requisitos, respeitar tempos mínimos, fazer dois exames clínicos, um teste de apneia e um exame complementar. Cada etapa tem números que precisam estar certos, e um sedativo esquecido na bomba pode falsear tudo.

O guia de terapia intensiva da plataforma organiza o protocolo em sequência. Segundo o guia, a morte encefálica é a perda irreversível e completa das funções cerebrais, de causa identificável e compatível com o quadro, e, uma vez constatada, o paciente está legalmente morto.

Pré-requisitos do protocolo de morte encefálica

São obrigatórios para abrir o protocolo:

• Lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar a morte encefálica.
• Ausência de fatores tratáveis, como sedação, distúrbios metabólicos e intoxicações.
• Temperatura corporal > 35ºC (esofagiana, vesical ou retal). Sem temperatura central disponível, a axilar > 35ºC vale para este critério.
• Saturação de oxigênio > 94%.
• PAs > 100 mmHg ou PAM > 65 mmHg.

Tempos mínimos: observação e intervalo entre exames

Observação clínica antes de iniciar: no mínimo 6 horas nas causas gerais e no mínimo 24 horas se a causa for encefalopatia hipóxico-isquêmica.

Quem faz os exames clínicos

São necessários dois exames clínicos, por dois médicos diferentes, capacitados para confirmar o coma não perceptivo (Glasgow de 3) e a ausência de função do tronco encefálico. Nenhum dos dois pode fazer parte da equipe de transplante. O guia cita neurologista, neurocirurgião, emergencista e intensivista.

Reflexos do tronco encefálico

• Pupilar (fotomotor): luz direto na pupila; ausência de miose no lado estimulado e no contralateral.
• Córneo-palpebral: ausência de piscar ao tocar a córnea com algodão embebido em soro fisiológico ou água destilada.
• Oculocefálico (olhos de boneca): movimento brusco da cabeça para os lados; na ausência do reflexo, os olhos acompanham a cabeça. Contraindicado se houver suspeita de traumatismo raquimedular.
• Vestíbulo-ocular (prova calórica): otoscopia antes, para afastar obstrução; instilar 50 mL de salina a 4°C no conduto auditivo externo. Se positiva, há desvio do olhar conjugado para o lado estimulado. Aguardar 5 minutos para testar o outro lado.
• Tosse ou engasgo: estimular traqueia ou hipofaringe com sonda de aspiração pelo tubo ou pela traqueostomia.

Teste de apneia passo a passo

1. Ventilar com FiO2 100% por pelo menos 10 minutos, buscando PaO2 > 200 mmHg e PaCO2 entre 35 e 45 mmHg.
2. Instalar oxímetro, colher gasometria arterial e desconectar da ventilação mecânica.
3. Manter fluxo contínuo de O2: cateter intratraqueal ao nível da carina (6L/min), tubo T (12L/min) ou CPAP (até 12L/min + 10 cmH2O).
4. Observar movimentos respiratórios por 10 minutos. Para estimar o tempo de desconexão, prever elevação da PaCO2 de 3 mmHg/min.
5. Colher nova gasometria arterial ao final e reconectar a ventilação.

Interpretação: positivo com PaCO2 > 55 mmHg e ausência de movimentos respiratórios; inconclusivo com PaCO2 final abaixo de 55 mmHg sem movimentos; negativo se houver qualquer movimento respiratório, mesmo débil, com qualquer PaCO2.

Quando interromper: hipotensão (PAs < 100 mmHg ou PAM < 65 mmHg), hipoxemia significativa ou arritmia. Colher a gasometria e reconectar o paciente ao ventilador.

Exame complementar

Um exame complementar deve comprovar a ausência de atividade encefálica. O guia cita três opções: Doppler transcraniano (ausência de fluxo sanguíneo encefálico), cintilografia ou SPECT cerebral (ausência de atividade metabólica) e eletroencefalograma (ausência de atividade elétrica).

Sedativos: quanto esperar antes de abrir o protocolo

Com sedativos em infusão contínua, é preciso esperar no mínimo quatro a cinco meias-vidas depois da interrupção, porque eles podem falsear o exame do tronco encefálico.

Pré-requisitos cumpridos, tempo de observação respeitado, sedativos eliminados: só então os dois exames clínicos, o teste de apneia e o exame complementar.

Na UTI

O protocolo completo, com o fluxograma dos pré-requisitos e as tabelas de reflexos e de meia-vida dos sedativos, está no guia de terapia intensiva da Plataforma, a assinatura anual com prescrições, fluxogramas, calculadoras e guias clínicos.