Profilaxia de TVP no paciente internado: escore de Padua, enoxaparina, heparina e fondaparinux
Resposta rápida
Na profilaxia de TVP do paciente internado, o guia estratifica o risco pelo escore de Padua: 0 a 3 pontos é baixo risco e pede profilaxia não farmacológica; 4 ou mais é alto risco. Sem alto risco de sangramento, associa-se enoxaparina 40 mg SC 1x/dia, heparina não fracionada 5000U SC de 8/8h ou fondaparinux 2,5 mg SC 1x/dia.
A tromboprofilaxia é uma decisão que se toma no paciente internado. O guia de terapia intensiva da plataforma lembra por quê: a principal complicação da trombose venosa profunda, a embolia pulmonar, é uma das principais causas de morte em pacientes internados, e a profilaxia adequada e no tempo correto é um dos pilares de segurança do paciente.
A conduta do guia segue um fluxograma simples, baseado em dois riscos: o trombótico e o de sangramento.
Profilaxia de TVP: o fluxograma de decisão
- Baixo risco trombótico: profilaxia não farmacológica.
- Alto risco trombótico com alto risco de sangramento: profilaxia não farmacológica.
- Alto risco trombótico sem alto risco de sangramento: profilaxia farmacológica associada à não farmacológica.
Escore de Padua para pacientes clínicos
O guia usa o modelo de avaliação de risco de Padua, adaptado de Kucher:
| Fator de risco | Pontos |
|---|---|
| Câncer ativo | 3 |
| Histórico pessoal de TEV | 3 |
| Redução da mobilidade por mais de 24h | 3 |
| Condições de trombofilia | 3 |
| Cirurgia ou trauma recente (menos de 1 mês) | 2 |
| Idade de 70 anos ou mais | 1 |
| Insuficiência pulmonar ou cardíaca | 1 |
| IAM ou AVC recente (menos de 1 mês) | 1 |
| Obesidade (IMC de 30 ou mais) | 1 |
| Infecção aguda e/ou doença reumatológica | 1 |
| Uso de contraceptivo ou TRH | 1 |
| COVID-19 | 1 |
Interpretação: 0 a 3 pontos é baixo risco. 4 pontos ou mais é alto risco.
Profilaxia medicamentosa: doses
- Heparina não fracionada — 5000U SC de 8/8h. Em insuficiência renal grave, é a preferência, por sua menor taxa de eliminação pelos rins do que a enoxaparina.
- Enoxaparina (heparina de baixo peso molecular) — 40 mg SC 1x/dia. Ajuste renal: se ClCr abaixo de 30 ml/min, 20 mg SC 1x/dia.
- Fondaparinux — 2,5 mg SC 1x/dia. Não há ajuste de dose renal.
Na disfunção renal, o guia lembra a preferência pela HNF sobre as heparinas de baixo peso molecular.
Como escolher entre as três opções
A diferença que o guia registra entre as três opções, além da frequência, está na função renal:
| Droga | Frequência | Na função renal reduzida |
|---|---|---|
| Heparina não fracionada 5000U SC | 8/8h | Preferida na insuficiência renal grave |
| Enoxaparina 40 mg SC | 1x/dia | 20 mg SC 1x/dia se ClCr abaixo de 30 ml/min |
| Fondaparinux 2,5 mg SC | 1x/dia | Sem ajuste de dose |
Contraindicações à profilaxia medicamentosa
- Sangramento ativo clinicamente significativo.
- Hipersensibilidade: trombocitopenia induzida por heparina.
- Hemorragias do sistema nervoso central.
- Antes de procedimentos cirúrgicos ou punção liquórica.
- Coagulopatias importantes.
Profilaxia mecânica
- Compressor pneumático intermitente de membros inferiores (CPI).
- Meias elásticas.
- Deambulação precoce.
- Exercícios ativos e passivos com fisioterapia.
A profilaxia mecânica está presente em todos os ramos do fluxograma: sozinha no baixo risco e no alto risco de sangramento, e associada ao anticoagulante no alto risco sem sangramento.
Erros comuns
- Não aplicar o escore. Sem a pontuação de Padua, não há como separar baixo e alto risco.
- Manter enoxaparina 40 mg com ClCr abaixo de 30 ml/min. O guia ajusta para 20 mg SC 1x/dia.
- Anticoagular quem tem contraindicação. Sangramento ativo, hemorragia no SNC, coagulopatia importante e trombocitopenia induzida por heparina afastam a profilaxia medicamentosa.
- Esquecer a medida mecânica no paciente que recebe heparina. No alto risco, o guia associa as duas.
Na internação
A profilaxia de TVP, com o escore de Padua, o fluxograma e as doses com ajuste renal, faz parte do guia de terapia intensiva da Plataforma, junto com prescrições de internação, calculadoras e fluxogramas para o plantão.
Perguntas frequentes
Qual a dose de enoxaparina na profilaxia de TVP?
O guia usa enoxaparina 40 mg SC 1x/dia. Se o ClCr estiver abaixo de 30 ml/min, a dose passa para 20 mg SC 1x/dia.
Quando usar heparina não fracionada em vez de enoxaparina?
Na insuficiência renal grave. O guia prefere a HNF, 5000U SC de 8/8h, por sua menor taxa de eliminação renal em comparação à enoxaparina.
Como interpretar o escore de Padua?
De 0 a 3 pontos, o risco trombótico é baixo e a profilaxia é não farmacológica. Com 4 pontos ou mais, o risco é alto e, sem alto risco de sangramento, associa-se a profilaxia farmacológica.
Quando não fazer profilaxia medicamentosa de TVP?
O guia lista sangramento ativo clinicamente significativo, trombocitopenia induzida por heparina, hemorragias do SNC, período antes de cirurgia ou punção liquórica e coagulopatias importantes.
Fontes
- Plataforma Guias de Bolso — Médicos do Futuro
- PS de Bolso 2026 — Ficha Laranja e Vermelha — Médicos do Futuro
- Taniguchi LU. Profilaxia de trombose venosa profunda. In: Cavalcanti EFA, Martins HS (eds.). Clínica médica: dos sinais e sintomas ao diagnóstico e tratamento. Barueri: Manole; 2007. p. 248.
- Disciplina de Emergências Clínicas - Hospital das Clínicas da FMUSP. Medicina intensiva: abordagem prática. 2a ed. São Paulo: Manole, 2015.
- Manual da residência de medicina intensiva / editores Andréa Remigio de Oliveira ... [et al.]. - 6. ed. rev. e ampl. - Barueri [SP] : Manole, 2020.
- Machado AS, Teixeira C. Profilaxia para úlcera de estresse nas unidades de terapia intensiva: estudo observacional multicêntrico [Stress ulcer prophylaxis in intensive care units: an observational multicenter study]. Rev Bras Ter Intensiva. 2006 Sep;18(3):229-33. Portuguese.
- Ministério da Saúde. Anvisa. Fiocruz. NOTA TÉCNICA GVIMS/GGTES No 03/2017. PRÁTICAS SEGURAS PARA PREVENÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO EM SERVIÇOS DE SAÚDE, 2017.
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