Antibiótico empírico hospitalar: esquemas por foco de infecção, da pneumonia à sepse
Resposta rápida
O antibiótico empírico hospitalar é escolhido pelo foco provável e ajustado pela flora local, culturas e CCIH. Na sepse indeterminada, o guia usa ceftriaxone 2g EV de 24 em 24 horas + vancomicina 15 a 20mg/kg de 12 em 12 horas, trocando por cefepima se houve internação nos últimos 3 meses. Na meningite do adulto, ceftriaxone 2g de 12 em 12 horas.
No guia, a escolha do antibiótico empírico parte do foco provável de infecção, e é assim que o guia de Terapia Intensiva da Plataforma organiza suas tabelas: vias aéreas, sistema nervoso central, coração, abdome e pelve, trato urinário, pele e partes moles e sepse.
O guia faz uma ressalva antes de qualquer esquema, e ela vale para tudo o que vem abaixo: as tabelas são sugestões. A prescrição deve ser guiada pela flora local do hospital e pelos resultados de cultura e, sempre que possível, discutida com a CCIH.
Antibiótico empírico hospitalar: o raciocínio por foco
Cada linha das tabelas do guia junta três informações: a doença, os microrganismos prováveis e o esquema recomendado. Os esquemas mudam dentro do mesmo foco conforme a gravidade, o risco de germes específicos (MRSA, Pseudomonas, resistência), a gestação, a alergia e a internação recente. A seguir, os focos com os esquemas que o guia traz.
Pneumonia comunitária
| Situação | Esquema do guia |
|---|---|
| Domiciliar, jovem sem comorbidade | Azitromicina 500mg VO 1 vez ao dia por 5 dias |
| Domiciliar, demais pacientes | Amoxicilina+clavulanato (500+125) VO de 8 em 8 horas por 7 dias + azitromicina 500mg VO 1 vez ao dia por 5 dias |
| Grave | Amoxicilina+clavulanato 1g EV de 12 em 12 horas por 7 dias ou ceftriaxone 2g EV 1 vez ao dia + claritromicina 500 mg EV de 12 em 12 horas por 7 dias |
| Grave com risco para Pseudomonas | Cefepima 2g EV de 8 em 8 horas ou piperacilina-tazobactam 4,5g EV de 6 em 6 horas + claritromicina 500mg EV de 12 em 12 horas |
Sistema nervoso central
- Meningite no adulto: ceftriaxone 2g EV de 12 em 12 horas.
- Meningoencefalite herpética: aciclovir 10mg/kg/dose EV de 8 em 8 horas, por 14 a 21 dias.
Corticoide na meningite bacteriana. O guia orienta dexametasona 0,15mg/kg/dose, EV, de 6 em 6 horas, por 4 dias, iniciada minutos ou imediatamente antes do antibiótico. A eficácia é comprovada apenas para a etiologia pneumocócica; se a cultura vier negativa ou outro germe for identificado, a dexametasona deve ser suspensa.
Endocardite
O esquema empírico inicial, a ser ajustado após as culturas, depende da valva:
- Valva nativa ou protética > 12 meses: oxacilina 2g EV de 4 em 4 horas + ampicilina 2g EV de 4 em 4 horas + gentamicina 1mg/kg EV de 8 em 8 horas.
- Valva protética < 6 meses: daptomicina 8 a 10mg/kg EV + gentamicina 1mg/kg EV de 8 em 8 horas + meropenem 1g EV de 8 em 8 horas.
- Valva protética implantada entre 6 a 12 meses: daptomicina 8 a 10 mg/kg EV + gentamicina 1 mg/kg EV de 8 em 8 horas.
Abdome, pelve e trato urinário
- Foco abdominal: ceftriaxone 1g EV de 12 em 12 horas + metronidazol 500mg EV de 8 em 8 horas, com ampicilina 2g IV de 6 em 6 horas se houver indicação.
- Doença inflamatória pélvica: ceftriaxone 1g EV de 24 em 24 horas + doxiciclina 100mg VO de 12 em 12 horas + metronidazol 500mg EV de 12 em 12 horas por 48h, seguido de doxiciclina 100mg VO de 12 em 12 horas + metronidazol 500mg VO de 12 em 12 horas.
- Infecção urinária baixa na gestante: nitrofurantoína 100mg VO de 6 em 6 horas, ou cefalexina 500mg de 6 em 6 horas, ou amoxicilina+clavulanato 500/125mg de 12 em 12 horas, ou cefuroxima 250mg de 12 em 12 horas. Fora da gestação, além dessas, sulfametoxazol+trimetoprima (800+160mg) VO de 12 em 12 horas, por 3 dias na mulher a 7 dias no homem.
- Pielonefrite: amoxicilina+clavulanato 500/125mg de 8 em 8 horas, VO ou EV, por 14 dias; na alergia a penicilina, ciprofloxacino 500mg de 12 em 12 horas, VO ou EV, por 7 dias. Na gestante, ceftriaxona 2g EV de 24 em 24 horas.
- Pielonefrite com risco de resistência: cefepima 2g EV de 8 em 8 horas, ou piperacilina+tazobactam 4,5g de 6 em 6 horas, ou meropenem 1g EV de 8 em 8 horas.
Pele e partes moles
- Pele e partes moles: oxacilina 2g EV de 4 em 4 horas ou cefazolina 1g EV de 8 em 8 horas; se alérgico, clindamicina 600~900mg EV de 8 em 8 horas.
- Celulite orbitária (pós-septal): vancomicina 15 a 20 mg/kg de 12 em 12 horas + ceftriaxone 2g EV de 24 em 24 horas.
- Fasciíte necrosante: vancomicina 15 a 20 mg/kg EV de 12 em 12 horas + ceftriaxone 2g EV de 24 em 24 horas + metronidazol 500mg EV de 8 em 8 horas.
- Pé diabético, infecção moderada ou grave: cefepima 2g EV de 8 em 8 horas + clindamicina 1200 - 1800 mg/dia EV de 6 em 6 horas.
Sepse por foco
| Origem | Esquema inicial | Internação nos últimos 3 meses |
|---|---|---|
| Indeterminada | Ceftriaxone 2g EV de 24 em 24 horas + vancomicina 15 a 20mg/kg EV de 12 em 12 horas | Cefepima 2g EV de 8 em 8 horas + vancomicina 15 a 20mg/kg EV de 12 em 12 horas |
| Urinária | Amicacina 15mg/kg EV de 24 em 24 horas ou ceftriaxone 1g EV de 12 em 12 horas | — |
| Pulmonar | Ceftriaxone 2g EV de 24 em 24 horas + claritromicina 500 EV de 12 em 12 horas | — |
Na sepse indeterminada com alergia, o guia usa gentamicina 5mg/kg EV de 24 em 24 horas + vancomicina 15 a 20mg/kg EV de 12 em 12 horas. Na sepse pulmonar em paciente com DPOC, cefepima 2g EV de 8 em 8 horas + claritromicina 500mg EV de 12 em 12 horas.
O foco provável escolhe o esquema; a flora local, a cultura e a CCIH ajustam.
Para ter à mão
As tabelas completas por foco, com os microrganismos prováveis de cada doença, estão no guia de Terapia Intensiva da Plataforma. Para consulta em PDF, o Antibióticos de Bolso 2026 organiza os esquemas por sistema e tem módulos de sepse, neutropenia febril e cateter, além de ajuste renal, gestação e alergia.
Perguntas frequentes
Qual antibiótico empírico usar na sepse de foco indeterminado?
No guia, ceftriaxone 2g EV de 24 em 24 horas + vancomicina 15 a 20mg/kg EV de 12 em 12 horas. Se houve internação nos últimos 3 meses, a ceftriaxone é trocada por cefepima 2g EV de 8 em 8 horas. Na alergia, gentamicina 5mg/kg EV de 24 em 24 horas com vancomicina.
Quando usar dexametasona na meningite bacteriana?
O guia orienta iniciar minutos ou imediatamente antes do antibiótico, na dose de 0,15mg/kg/dose EV de 6 em 6 horas por 4 dias. A eficácia é comprovada apenas para pneumococo; com cultura negativa ou outro germe, a dexametasona é suspensa.
O que muda no esquema da pneumonia grave com risco de Pseudomonas?
O guia troca a amoxicilina+clavulanato ou a ceftriaxone por cefepima 2g EV de 8 em 8 horas ou piperacilina-tazobactam 4,5g EV de 6 em 6 horas, mantendo a claritromicina 500mg EV de 12 em 12 horas.
As tabelas substituem a orientação da CCIH?
Não. O próprio guia apresenta os esquemas como sugestões e orienta guiar a prescrição pela flora local do hospital e pelos resultados de cultura, consultando a CCIH sempre que possível.
Fontes
- Antibióticos de Bolso 2026 — Médicos do Futuro
- Plataforma Guias de Bolso — Médicos do Futuro
- Guia de utilização de anti-infecciosos e recomendações para prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde: 2022-2024 / coordenação de Anna Sara S. Levin...[et al.].-- 8 ed. -- São Paulo: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo, 2022.
- Manual da residência de medicina intensiva / editores Andréa Remigio de Oliveira ... [et al.]. - 6. ed., rev. e ampl. - Barueri [SP] : Manole, 2020.
- Guia prático de terapia antimicrobiana na sepse [livro eletrônico]. -- 3. ed. -- São Paulo : Instituto Latino Americano de Sepse, 2024.
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