Pneumonia grave: antibiótico na internação, risco de Pseudomonas e de MRSA

Quando a pneumonia adquirida na comunidade precisa de internação, a escolha do antibiótico deixa de ser a receita oral do ambulatório e passa a depender de duas perguntas: o paciente tem risco de Pseudomonas? Tem risco de MRSA ou já falhou ao primeiro esquema?

Os guias da Médicos do Futuro respondem em dois níveis. O Guia da UPA traz a prescrição endovenosa da PAC moderada/grave em ambiente hospitalar, com esquema principal, alternativo e o de suspeita de MRSA. O guia de Terapia Intensiva da Plataforma organiza a PAC hospitalar e a PAC grave por agente provável, com 1ª e 2ª opções e a duração de cada esquema.

PAC hospitalar: a base com macrolídeo

No guia de Terapia Intensiva, a PAC hospitalar tem como agentes S. pneumoniae, hemófilos e atípicos. A regra que acompanha o tema é curta: sempre associar macrolídeo.

Pneumonia grave com risco de Pseudomonas

Quando há risco de Pseudomonas, além dos agentes comuns, o guia muda o betalactâmico:

• 1ª opção: Cefepime 2 g, EV, de 8 em 8 horas, por 10-14 dias.
• 2ª opção: Piperacilina-Tazobactam 4,5 g, EV, de 6 em 6 horas, por 10-14 dias.

Nos dois casos, a orientação é associar claritromicina 500 mg de 12 em 12 horas.

Pneumonia grave com risco de MRSA

Para MRSA, o guia indica adicionar vancomicina se houver risco, mantendo a cobertura dos agentes comuns:

• Vancomicina 15–20 mg/kg, EV, de 12 em 12 horas, com ajuste por vancocinemia.
• Claritromicina 500 mg, EV, de 12 em 12 horas.
• Duração: 10-14 dias.

A prescrição da UPA para PAC moderada/grave

No Guia da UPA, a prescrição endovenosa vem dividida em três blocos, todos com a indicação "conforme evolução":

Esquema principal (uso endovenoso)

• Claritromicina 500 mg — administrar 500 mg, EV, de 12 em 12 horas.
• Cefepime 2 g — administrar 2 g, EV, de 8 em 8 horas.

Esquema alternativo (uso endovenoso)

• Piperacilina + Tazobactam 4,5 g — administrar 4,5 g, EV, de 6 em 6 horas.
• Meropenem 1 g — administrar 1 g, EV, de 8 em 8 horas.

Suspeita de MRSA ou falha terapêutica (uso endovenoso)

• Vancomicina — administrar 15-20 mg/kg, EV, de 12 em 12 horas, com ajuste por vancocinemia.

O esquema principal da UPA também lista ceftriaxona, e a PAC hospitalar do guia de Terapia Intensiva traz a ceftriaxona como 2ª opção. Como as duas fontes dão posologias diferentes para a mesma droga, a dose não é reproduzida aqui: confira direto no guia que você usa como referência.

Como raciocinar na escolha

• Sem risco adicional: betalactâmico da PAC hospitalar, sempre com macrolídeo.
• Risco de Pseudomonas: cefepime ou piperacilina-tazobactam, associando claritromicina.
• Risco de MRSA ou falha terapêutica: acrescentar vancomicina, com ajuste por vancocinemia.

Na pneumonia grave, o macrolídeo acompanha o betalactâmico. O que muda com o risco é o betalactâmico e a entrada da vancomicina.

Erros comuns na prescrição

• Esquecer o macrolídeo, que o guia manda associar sempre na PAC hospitalar.
• Prescrever vancomicina sem programar a vancocinemia para o ajuste.
• Não definir a duração: 7 dias para amoxicilina + clavulanato e claritromicina na PAC hospitalar e 10-14 dias nos esquemas da PAC grave com risco de Pseudomonas ou MRSA.

No plantão

A prescrição endovenosa da PAC moderada/grave está no Guia da UPA 2026, no módulo respiratório, que cobre PAC e pneumonia hospitalar. Os esquemas por agente, com duração, estão no guia de Terapia Intensiva da Plataforma.

O Antibióticos de Bolso 2026 organiza as infecções por sistema, incluindo vias aéreas inferiores, além de sepse e ajuste renal.