Otite média aguda: quando prescrever antibiótico e quando observar

A otite média aguda é uma das queixas em que a pressão por receita é maior — dor de ouvido em criança pequena, família aflita, consulta curta. O guia de antimicrobianos da Anvisa para a Atenção Primária começa por um dado que muda a conversa: a maior parte dos casos se resolve espontaneamente, sem uso de antimicrobianos, e o uso deles parece não prevenir complicações nem recorrência.

Primeiro, confirmar que é OMA

O diagnóstico é clínico, e o guia nomeia o sinal que decide: o abaulamento da membrana timpânica é o sinal mais fidedigno.

O contraponto é igualmente útil — hiperemia, diminuição da translucidez da membrana timpânica ou presença de líquido retrotimpânico isoladamente, sem abaulamento ou otorreia, não distinguem OMA de otite média secretora. É aí que nasce boa parte das prescrições desnecessárias.

Os agentes etiológicos são M. catarrhalis, H. influenzae e S. pneumoniae.

Quando o antimicrobiano está indicado

• Abaixo de 6 meses: iniciar antimicrobiano sempre.
• Entre 6 e 24 meses: iniciar se houver otorreia, otalgia intensa por mais de 48 horas ou de início rápido, acometimento bilateral, mau estado geral, sinais de toxemia ou presença de doenças que predispõem à OMA — fenda palatina, síndromes genéticas, imunodeficiência.
• Acima de 24 meses: a OMA é menos frequente nessa faixa, e valem os mesmos critérios.

Não prescrever antibiótico não é não tratar. O guia coloca analgésico e antitérmico como conduta imediata, em todos os casos, para alívio da dor e da febre.

O resto da conduta

• Analgésicos e antitérmicos de uso imediato.
• Lavagem nasal, para reduzir o edema da tuba auditiva e facilitar a drenagem da orelha média.
• Orientar retorno para reavaliação se os sintomas piorarem ou persistirem após 48 a 72 horas.

As doses, quando indicado

• Amoxicilina — adulto: 500 mg VO 8/8h por 5 a 7 dias. Criança: 50 a 90 mg/kg/dia VO, divididos de 8/8h (máximo 500 mg por dose), 5 a 7 dias; em menores de 2 anos, 10 dias.
• Amoxicilina-clavulanato — criança: 50 a 90 mg/kg/dia, calculados pelo componente de amoxicilina, divididos de 8/8h, 5 a 7 dias (menores de 2 anos: 10 dias).
• Em caso de alergia — cefuroxima 30 mg/kg/dia dividido 12/12h (máximo 250 mg/dose); claritromicina 15 mg/kg/dia dividido 12/12h (máximo 500 mg) por 5 dias; azitromicina 12 mg/kg/dia uma vez ao dia (máximo 500 mg) por 5 dias.

Uma ressalva que o próprio guia coloca em nota: dados brasileiros apontam alta proporção de resistência de S. pneumoniae aos macrolídeos — não utilizá-los sistematicamente de forma empírica. Claritromicina e azitromicina são saída para alergia a betalactâmico, não atalho de primeira escolha.

A dose em mL, na hora da receita

Entre saber "50 a 90 mg/kg/dia" e escrever a receita há uma conta — peso, dose diária, divisão em três tomadas, concentração do frasco disponível. É aí que o plantão e o ambulatório perdem tempo e é aí que o erro entra.

O Guia de Pediatria traz a dose por peso já convertida para a apresentação, com o teto por dose, para prescrever sem refazer o cálculo a cada atendimento.

Para conferir o esquema antes de prescrever, o Antibióticos de Bolso organiza o antimicrobiano por infecção, com dose, via, intervalo e duração, e traz os esquemas pediátricos em mg/kg.