Heparina: dose de anticoagulação plena com enoxaparina e HNF, ajuste pelo PTTa e reversão

Prescrever anticoagulação plena na UTI ou na sala de emergência depende de detalhes: a dose máxima da enoxaparina, o ajuste pela idade e pela função renal, o preparo da solução de heparina não fracionada (HNF) e a leitura do PTTa para corrigir a bomba.

O Guia Prático de Terapia Intensiva reúne tudo isso em um único tema: como prescrever a heparina de baixo peso molecular (HBPM, enoxaparina) e a HNF, quando não heparinizar e como reverter com protamina. Abaixo, o conteúdo do guia organizado para a hora da prescrição.

Heparina: dose de anticoagulação plena com enoxaparina

Na TVP/TEP ou na SCA sem supra de ST:

• Enoxaparina 1mg/kg SC de 12/12h.
• Dose máxima de 100mg.
• Idade > 75 anos: a dose é 0,75mg/kg.
• IRC com ClCr < 30 mL/min: 1mg/kg de 24/24h.

Na SCA com supra de ST:

• Abaixo de 75 anos: ataque com 30mg EV e manutenção com 1mg/kg SC de 12/12h.
• Acima de 75 anos: não fazer ataque; manutenção SC de 12/12h, com a dose própria dessa faixa etária descrita no guia.
• ClCr < 30: fazer 1mg/kg SC de 24/24h.

Os três ajustes que mais mudam a receita são o teto de 100mg, a idade acima de 75 anos e o ClCr abaixo de 30, que muda o intervalo para 24/24h.

HNF: como preparar a solução

O guia padroniza uma solução de 100UI/mL, o que simplifica o cálculo da vazão:

• Ampola de 5.000 unidades/mL (5 mL).
• HNF 5 mL (25.000UI) + 245 mL de SG5%, EV em BIC.
• Concentração final: 100UI/mL.

HNF: bólus e infusão na TVP/TEP e na SCA

Ajuste da infusão pelo PTTa

Com o PTTa colhido a cada 6/6 horas, o guia ajusta a infusão assim:

A faixa de 61 a 85s é a única em que nada muda. Acima de 110s, além de reduzir 4 U/kg/h, a infusão é interrompida por 1h.

Quando não heparinizar

Entre as contraindicações à heparinização plena, o guia lista:

• Sangramento ativo.
• INR > 3, PTT > 120s, plaquetas < 40.000 ou Hb < 6.
• AVC isquêmico em fase aguda.
• AVC hemorrágico (avaliar risco-benefício).
• Hipersensibilidade à heparina.

Reversão com protamina

A protamina vem em ampola de 5 mL (10mg/mL). Nos dois cenários, o guia orienta diluir em 100 mL de SF0,9%, administrar EV lento (5 mg/min) e respeitar a dose máxima de 50mg.

Reversão da HNF: cada 1 mg de protamina neutraliza 100U de HNF. Como a meia-vida da HNF é de 60 a 90 minutos, considere a dose feita nas últimas 2 a 3 horas. O guia dá um exemplo: paciente com 1250 U/h de HNF, fazer 30mg de protamina.

Reversão da HBPM: cada 1 mg de protamina reverte cerca de 70% da HBPM, e a dose depende do tempo desde a última enoxaparina:

• Enoxaparina feita há < 8h: 1 mg de protamina para cada 1 mg de enoxaparina.
• Enoxaparina feita entre 8 e 12h: 0,5 mg de protamina para cada 1mg de enoxaparina.
• Enoxaparina feita há > 12h: em geral não há indicação de protamina.

Erros comuns na prescrição

• Passar de 100mg de enoxaparina em pacientes de peso alto.
• Manter 12/12h com ClCr < 30, quando o guia muda para 24/24h.
• Fazer o ataque de 30mg EV na SCA com supra em paciente acima de 75 anos.
• Usar o bólus da TVP/TEP (80UI/kg) na SCA, que no guia é 60UI/kg.
• Calcular a protamina da HNF só pela vazão atual, sem considerar as últimas 2 a 3 horas.

Na UTI e no PS

A heparinização com HNF e HBPM, a tabela de ajuste pelo PTTa e a reversão com protamina estão no guia de Terapia Intensiva da Plataforma Guias de Bolso, junto com prescrições, fluxogramas e calculadoras. Para o adulto grave no pronto-socorro, o PS de Bolso 2026 — Ficha Laranja e Vermelha inclui hemocomponentes e anticoagulação no módulo de ferramentas.