Gastroenterocolite aguda: quando o antibiótico entra e quando não

Gastroenterocolite aguda é definida como aumento na frequência e na quantidade das evacuações, ou diminuição da consistência das fezes — tipicamente três ou mais episódios por dia, com duração inferior a 14 dias. A grande maioria dos casos é infecciosa e autolimitada.

O guia da Anvisa coloca a conclusão antes do raciocínio: o diagnóstico é clínico, o principal objetivo do tratamento é prevenir a desidratação ou reidratar adequadamente, e não é necessário antimicrobiano para a maioria dos casos, mesmo que a etiologia seja bacteriana.

O que perguntar na anamnese

A lista do guia é objetiva e serve de roteiro: sangue visível ou muco nas fezes, perda de peso, febre, data de início dos sintomas, náusea e vômitos, dor abdominal intensa, envolvimento neurológico (parestesia, diminuição de força motora, paralisia de nervo craniano), uso recente de antimicrobianos, internação hospitalar nos últimos 3 meses, casos semelhantes no convívio ou domicílio, provável origem hídrica ou alimentar, institucionalização, viagem recente e comorbidades.

Quando iniciar antimicrobiano empírico e pedir coprocultura

Basta um destes:

• Febre acima de 38,5 °C persistente
• Sinais e sintomas de hipovolemia ou desidratação
• Oito ou mais episódios de fezes amolecidas nas 24 horas
• Fezes com sangue
• Idade igual ou superior a 70 anos
• Comorbidades graves — cardiopatias, imunossuprimidos, incluindo infecção por HIV avançada
• Doença inflamatória intestinal
• Gravidez

Fora desses critérios: sem indicação de antimicrobiano empírico e sem indicação de coprocultura. A conduta é hidratação oral ou endovenosa, sintomáticos — antieméticos e analgésicos — e dieta conforme a aceitação.

E uma proibição explícita nos dois cenários: evitar antidiarreicos derivados de opioides, como a loperamida.

A contraindicação que inverte a conduta

O guia traz, em nota, o caso em que tratar piora: não usar antimicrobiano se houver suspeita ou diagnóstico de Escherichia coli produtora da toxina Shiga (STEC), em especial o sorotipo O157:H7, pelo maior risco de ocorrência de Síndrome Hemolítico-Urêmica.

É a exceção que transforma "fezes com sangue" — um dos critérios para tratar — em motivo para não tratar, quando a suspeita etiológica é essa.

O esquema empírico

• Azitromicina — adulto: 500 mg VO 1x/dia por 3 dias. Criança: 10 a 12 mg/kg no primeiro dia, uma vez ao dia, seguidos de 5 a 6 mg/kg/dia por 2 dias.
• Ciprofloxacino — adulto: 500 mg VO 12/12h por 3 a 5 dias. Criança: 20 mg/kg/dia dividido de 12/12h por 3 a 5 dias.

Quando o agente é conhecido

• Shigella: ciprofloxacino 500 mg 12/12h ou azitromicina 500 mg 1x/dia, por 3 dias. As complicações incluem megacólon tóxico, prolapso retal, perfuração intestinal, convulsões, encefalopatia e sepse.
• Salmonella não typhi: 7 a 10 dias — considerar tratamento para casos graves e imunodeprimidos.
• Campylobacter: azitromicina 500 mg 1x/dia por 3 dias. Tem sido documentado aumento de resistência a quinolonas; pode imitar apendicite, e as complicações incluem síndrome de Guillain-Barré.
• Giardia: metronidazol 250 mg VO 8/8h ou 15 mg/kg/dia dividido de 8/8h por 5 a 7 dias, ou nitazoxanida 500 mg VO 12/12h por 3 dias.
• Clostridioides difficile, casos leves a moderados: metronidazol 250 mg VO 6/6h ou 500 mg VO 8/8h, por 10 dias. Raro em crianças; fatores de risco são hospitalização e uso recente de antimicrobianos.

Testes adicionais entram pelo risco: C. difficile quando houve internação ou uso de antimicrobianos nos últimos 3 meses; pesquisa de parasitas quando a duração passa de 14 dias.

Na consulta e no plantão

O Guia da UBS e o Guia da UPA trazem os critérios e as doses na sequência da decisão — tratar ou hidratar e observar.