Endocardite protética: tratamento empírico por tempo e por agente na UTI

Na endocardite em prótese valvar, o esquema de antibiótico muda conforme o tempo e o agente. O guia de Terapia Intensiva da Plataforma separa a endocardite protética em três situações, cada uma com a sua associação de antibióticos, dose, intervalo e duração.

Duas faixas de tempo organizam os esquemas empíricos: menos de 6 meses e de 6-12 meses. A terceira situação é a endocardite em prótese valvar por estafilococos coagulase-negativos, com Staphylococcus epidermidis como agente.

Endocardite protética com menos de 6 meses

Os agentes etiológicos que o guia lista para essa faixa são S. aureus (MSSA/MRSA), S. epidermidis e gram-negativos. A 1ª opção é uma associação de três drogas:

• Daptomicina — 8–10 mg/kg/dia, EV, de 24/24h.
• Gentamicina — 1 mg/kg, EV, de 8/8h.
• Meropenem — 1 g, EV, de 8/8h.

A duração é prolongada, com mínimo de 6 semanas. O guia descreve o esquema como empírico de UTI, a ser ajustado após a cultura.

Endocardite protética de 6-12 meses

Nessa faixa, o guia indica cobertura ampla, com uma associação de duas drogas como 1ª opção:

• Daptomicina — 8–10 mg/kg/dia, EV, de 24/24h.
• Gentamicina — 1 mg/kg, EV, de 8/8h.

A duração é descrita como prolongada, e a orientação é a mesma: ajustar após a cultura. Em relação à faixa anterior, a diferença na prescrição é a ausência do meropenem.

Prótese valvar com coagulase-negativos

Quando o agente é Staphylococcus epidermidis, em paciente com prótese valvar, a 1ª opção é vancomicina + rifampicina + gentamicina:

• Vancomicina — 15–20 mg/kg, IV, a cada 8–12h, com ajuste por vancocinemia.
• Rifampicina — 600–900 mg/dia.
• Gentamicina — 3 mg/kg/dia, IV, nas primeiras 2 semanas.

A duração total é de 6 semanas. A gentamicina, aqui, entra só nas primeiras 2 semanas, e a dose vem expressa por dia, e não por tomada.

Os três esquemas lado a lado

Começa empírico, conforme o tempo e o agente provável, e se ajusta pela cultura.

Ajuste após cultura e vancocinemia

Os esquemas das duas faixas de tempo vêm com a mesma orientação: ajustar após a cultura. No esquema para coagulase-negativos, a vancomicina traz o ajuste por vancocinemia no próprio texto da prescrição, com intervalo que vai de 8 a 12 horas.

Pontos para conferir na prescrição

• Confundir as duas doses de gentamicina. Nos esquemas empíricos, é 1 mg/kg de 8/8h; no esquema para coagulase-negativos, 3 mg/kg/dia nas primeiras 2 semanas.
• Esquecer o meropenem na faixa de menos de 6 meses. É a faixa em que o guia inclui gram-negativos entre os agentes.
• Encurtar o tratamento. A duração é prolongada, com mínimo de 6 semanas na faixa de menos de 6 meses e 6 semanas no esquema para coagulase-negativos.
• Manter o empírico depois da cultura. O guia orienta ajustar após o resultado.

Na UTI

Os esquemas de endocardite protética estão no guia de Terapia Intensiva da Plataforma, a assinatura anual com prescrições, fluxogramas, calculadoras e guias clínicos.

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