Dislipidemia: o tratamento é baseado no risco, não na meta de LDL

Há uma frase no PCDT da Dislipidemia que reorganiza a consulta inteira, e ela está escrita sem rodeio: "o tratamento será baseado no paciente sob risco e não na busca do LDL-C alvo".

Ou seja, a pergunta não é "quanto está o LDL dele". É "qual o risco dele".

Quem entra no protocolo

Basta um dos critérios:

• Diabete melito em homens com mais de 45 anos e mulheres com mais de 50 anos, com pelo menos um fator de risco cardiovascular maior — tabagismo, hipertensão arterial ou história familiar em parente de primeiro grau de doença arterial coronariana precoce (antes dos 55 anos para homens e dos 65 para mulheres).
• Moderado a alto risco cardiovascular definido pelo Escore de Risco de Framingham, com risco superior a 10% em 10 anos.
• Evidência clínica de doença aterosclerótica: IAM ou revascularização miocárdica prévios; doença coronariana por cineangiocoronariografia; angina com isquemia demonstrada por teste provocativo; isquemia cerebral em exame de imagem; acidente isquêmico transitório com aterosclerose carotídea ou endarterectomia prévia; doença arterial periférica com claudicação intermitente ou revascularização.
• Diagnóstico definitivo de hiperlipidemia familiar.

Dois critérios de exclusão merecem atenção porque são corrigíveis antes de tratar: hipotireoidismo descompensado (TSH acima de 10 mcUI/mL) e gestantes ou mulheres em idade fértil sem contracepção segura.

Como prescrever

As estatinas são usadas por via oral, em dose única diária, preferencialmente à noite, para se obter o efeito máximo. As doses do protocolo:

• Sinvastatina: inicial 20 mg, máxima 80 mg — com a ressalva de que 80 mg por dia se associa a risco aumentado de toxicidade.
• Atorvastatina cálcica: inicial 10 mg, máxima 80 mg — restrita a casos especiais, sendo 10 mg a dose usual.
• Pravastatina sódica: inicial 20 mg, máxima 40 mg.

A dose máxima existe na tabela, mas o protocolo marca as duas de cima como exceção. A dose usual da atorvastatina é 10 mg.

A regra dos fibratos

Quando usados junto de estatinas, os fibratos devem ser tomados em horário afastado — pela manhã — para diminuir o risco de toxicidade. E há uma proibição categórica: a genfibrozila nunca deve ser administrada concomitantemente ao uso de estatinas, pelo risco de rabdomiólise. No protocolo, a genfibrozila entra justamente para quem é intolerante ou refratário às estatinas.

O que monitorar — e o que não

Este é o ponto que mais contraria a prática corrente: iniciado o tratamento com estatinas para prevenção de eventos cardiovasculares, não se faz necessária monitorização de perfil lipídico, uma vez que o tratamento será contínuo.

O que se monitora é outra coisa:

• Função hepática (transaminases) e muscular (CPK): no início do tratamento, após 6 meses, e toda vez que a dose for alterada ou forem associados fármacos que aumentem o risco de toxicidade.
• Triglicerídeos semestrais, quando o objetivo é prevenir pancreatite por hipertrigliceridemia.
• Perfil lipídico anual apenas para quem usa medicamentos que não estatinas — e o protocolo classifica a utilidade prognóstica disso como questionável.

Quando suspender

O tratamento é contínuo. Determinam suspensão: mialgias durante o uso, elevação de CPK 10 vezes acima do valor normal, aumento de transaminases 3 vezes acima do valor normal ou o surgimento de contraindicações.

Na consulta

O Guia da UBS e o Guia de Condutas UBS trazem o critério de risco, a dose inicial e o calendário de exames juntos — para a decisão sair pronta do atendimento.