Diabetes tipo 2: metformina, a meta de HbA1c e quando associar

O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 2 foi atualizado pela Portaria SCTIE/MS nº 13, de 21 de fevereiro de 2026. Ele responde as três perguntas que aparecem em toda consulta de rotina: qual o alvo, com o que começar e quando mudar.

O alvo — e a exceção que inverte a lógica

A HbA1c é o parâmetro principal, e a meta terapêutica corresponde a ≤ 7,0%. O protocolo registra evidência robusta de que manter HbA1c ≤ 7,0% desde o diagnóstico reduz complicações macrovasculares e, principalmente, as microvasculares — retinopatia, doença renal do diabetes e neuropatia.

Mas a meta é menos rígida no idoso. Para pessoas com 60 anos ou mais, são aceitáveis valores entre 7,5% e 8,0%, conforme idade ou expectativa de vida e a presença de complicações e comorbidades. E o protocolo vai além de permitir: registra que valores de HbA1c < 7,0% apresentaram maior risco de mortalidade nessa população, desencorajando metas agressivas em idosos vulneráveis.

No idoso vulnerável, 6,8% não é troféu. O protocolo trata isso como risco.

As metas glicêmicas

• Glicemia de jejum: 80 a 130 mg/dL.
• Glicemia aleatória ou 2 horas após a alimentação: 180 mg/dL.
• Antes de dormir: em geral 90 a 150 mg/dL — 100 a 180 mg/dL em idosos comprometidos e 110 a 200 mg/dL nos muito comprometidos.

Para diagnóstico, o corte é outro: DM2 é considerado com HbA1c ≥ 6,5%.

Como começar a metformina

A estratégia inicial de escolha é o cloridrato de metformina em monoterapia. A titulação escrita no protocolo é gradual:

• Iniciar com doses baixas — 500 mg ou 850 mg, em dose única;
• Progredir para 500 mg ou 850 mg duas vezes ao dia, durante ou após as refeições (café da manhã e jantar);
• A dose máxima efetiva é 850 mg no café, almoço e jantar — 2.550 mg por dia.

Quando a metformina não entra

É contraindicada na insuficiência renal com TFG menor que 30 mL/min/1,73 m², e também em insuficiência cardíaca congestiva, alcoolismo, sepse e sensibilidade ao medicamento. Entre 30 e 45 mL/min/1,73 m², não se deve usar mais de 1 g por dia; abaixo de 30, deve ser suspensa.

Quando associar o segundo fármaco

A metformina pode ser associada a outros hipoglicemiantes em caso de falha ao atingir as metas terapêuticas, avaliando o estado glicêmico após 3 a 6 meses no máximo. Em pacientes com HbA1c maior que 7,5% já ao diagnóstico, pode-se considerar iniciar direto com terapia de combinação. Como segunda linha, o protocolo sugere sulfonilureias, iSGLT2 ou insulinas.

Um ponto específico: gestantes com DM2 pré-gestacional devem interromper o tratamento não insulínico antes ou logo após o início da gestação, com substituição imediata pela insulinoterapia.

Na consulta de rotina

Saber a meta é a parte fácil. O que consome tempo é ter a titulação, a contraindicação renal e o critério de associação prontos enquanto o paciente está sentado à sua frente.

O Guia da UBS e o Guia de Condutas UBS trazem essa sequência escrita para consultar durante o atendimento.