Anemia ferropriva: ferro elementar, dose e tempo de tratamento

Duas coisas costumam sair erradas na reposição de ferro, e nenhuma delas é o diagnóstico. A primeira é confundir a dose do sal com a dose do ferro. A segunda é suspender o tratamento quando a hemoglobina normaliza — que é exatamente o momento em que ele ainda tem seis meses pela frente.

A dose é de ferro elementar

O protocolo é explícito: em crianças com anemia ferropriva confirmada, o sulfato ferroso é a melhor opção, com doses recomendadas de 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar, dependendo da gravidade da anemia. Na prática, indicam-se geralmente 3 mg/kg uma ou duas vezes ao dia, até um máximo de 150 mg de ferro elementar por dia.

E aqui está a conversão que decide a receita: para o sulfato ferroso, a quantidade de ferro elementar é em torno de 20% do sal.

Prescrever 5 mg/kg/dia "de sulfato ferroso" entrega cerca de 1 mg/kg/dia de ferro elementar. A dose pretendida virou um terço da mínima.

O que esperar, e quando

• Primeiros dias: sensação de bem-estar e desaparecimento de sintomas mais intensos, como pica ou síndrome das pernas inquietas. Reticulocitose discreta.
• 1 a 2 semanas: a hemoglobina começa a subir lentamente.
• 3 semanas: aumento de cerca de 2 g/dL.
• 4 semanas: o déficit cai à metade — e o protocolo coloca um marco verificável: em 4 semanas, a Hb deve subir mais do que 1 g/dL.
• 6 a 8 semanas: normalização, se não houver perda sanguínea associada.
• 6 meses: reposição das reservas de ferro.

Quando parar

O critério é direto: o tratamento deverá ser por 6 meses após a Hb ter normalizado, que é o tempo necessário para repor as reservas de ferro do organismo. A hemoglobina normal é o meio do tratamento, não o fim.

Como orientar a tomada

Os sais de ferro não devem ser administrados com as refeições — fosfatos, fitatos e tanatos da dieta se ligam ao ferro e dificultam a absorção. Também não devem ser ingeridos com antiácidos, bloqueadores da bomba de prótons, bebidas e suplementos com cálcio, antibióticos (quinolonas e tetraciclinas), café, chá, leite ou ovos. Em relação aos antiácidos, administrar 2 horas antes ou 4 horas depois.

O ferro é mais bem absorvido como sal ferroso em ambiente levemente ácido — daí a indicação de tomá-lo com meio copo de suco de laranja.

O protocolo, porém, faz uma concessão prática que vale registrar: como é fundamental melhorar a aderência, sugere-se muitas vezes administrar as doses junto às refeições, ou até diminuir a dose, para amenizar os efeitos adversos. Absorção perfeita sem adesão não trata ninguém.

Sobre a escolha do sal: não há evidência de diferença de eficácia entre fumarato, gluconato e sulfato.

Monitorização

• Hemoglobina a cada 8 semanas e ferritina a cada 3 meses.
• Gestantes: hemograma a cada 4 semanas; ferritina no final do sexto mês e no final da gestação.
• Consultas clínicas de rotina no mínimo a cada oito semanas — na gestação, a cada três a quatro semanas.

Quando não responde

Pacientes com anemia grave por deficiência de ferro refratária ao tratamento após oito semanas devem ser avaliados para infecção por Helicobacter pylori — a erradicação mostrou-se efetiva e segura nesses casos, melhorando a resposta à suplementação. Em doença inflamatória intestinal, o protocolo recomenda o ferro intravenoso, superior ao oral nesse grupo.

Na consulta

O Guia da UBS e o Guia de Condutas UBS trazem a dose, a conversão do sal e o calendário de reavaliação juntos, para a receita sair certa da primeira vez.