TEP: tratamento com anticoagulante, doses de enoxaparina, HNF, DOACs e trombolíticos

Fechado o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, a dúvida é qual anticoagulante usar e em que dose. O Guia da UPA reúne num só lugar as opções orais, as parenterais e os trombolíticos, cada uma com dose, via e intervalo.

A organização ajuda no plantão: você escolhe a droga pelo que tem disponível e pelo perfil do paciente (idade, peso e função renal aparecem nos ajustes), e a duração mínima é a mesma para todos os anticoagulantes.

TEP: tratamento com anticoagulante oral

A varfarina e a ponte com heparina

A varfarina é a única opção oral que o guia não usa sozinha no começo. A orientação é tomar 5 mg/dia, buscando INR 2-3, e associar HNF ou enoxaparina por 48h após o INR terapêutico. Ou seja, a heparina segue até 48h depois de o INR chegar à faixa terapêutica.

Anticoagulantes parenterais

Enoxaparina (SC)

• Dose habitual: 1 mg/kg SC de 12 em 12 horas.
• Acima de 75 anos: 0,75 mg/kg de 12 em 12 horas.
• TFG ≤30: 1 mg/kg 1x/dia.

Heparina não fracionada (EV)

• Ataque de 60 UI/kg (máximo 4000 UI) em bolus.
• Manutenção de 12 UI/kg/h (máximo 1000 UI/h) em BIC, contínua.

Fondaparinux (SC, de 24 em 24 horas)

• Menos de 50 kg: 5 mg.
• De 50-100 kg: 7,5 mg.
• Mais de 100 kg: 10 mg.

Trombolíticos no TEP

O guia traz três trombolíticos. Os critérios de indicação da trombólise não estão detalhados nesta prescrição, então a decisão segue a avaliação clínica do caso.

• Estreptoquinase: 1,5 milhão UI EV em 2h, ou 250 mil UI em bolus + 100 mil UI/h por 24h. O guia anota uso em até 14 dias de sintomas.
• Alteplase (alternativa): 10 mL em bolus EV (1-2 min) + 90 mL em 2h, total de 100 mL.
• Tenecteplase (alternativa): bolus único EV, conforme o peso.

Ajustes que mudam a dose

• Função renal: dabigatrana e edoxabana aparecem com TFG >30. A enoxaparina passa para 1 mg/kg 1x/dia com TFG ≤30.
• Idade: enoxaparina cai para 0,75 mg/kg acima de 75 anos. A apixabana tem ajuste acima de 80 anos.
• Peso: fondaparinux e tenecteplase são escalonados por faixa de peso, e a apixabana tem ajuste abaixo de 60 kg.

Qualquer que seja a droga escolhida, o guia mantém a anticoagulação por no mínimo 3 meses.

Duração do tratamento

Todos os anticoagulantes orais da prescrição trazem a mesma anotação: mínimo de 3 meses. Deixe isso escrito na receita de alta e no resumo de transferência, para a continuidade não depender da memória do paciente.

No plantão

O Guia da UPA 2026 traz o TEP dentro do capítulo cardiovascular, com todas essas opções em formato de prescrição, incluindo os ajustes por idade, peso e função renal e os esquemas de trombolítico.

Para o paciente grave, o PS de Bolso 2026 — Ficha Laranja e Vermelha reúne as emergências cardiovasculares e uma seção de hemocomponentes e anticoagulação para consulta na sala vermelha.