Diabetes tipo 2 com HbA1c acima de 9%: quando iniciar insulina e como dividir a dose

Diante de um paciente com diabetes tipo 2 e HbA1c acima de 9% na UBS, a dúvida costuma ser se dá para seguir só com comprimidos ou se é hora de começar insulina.

O UBS de Bolso separa essa situação em dois perfis, com a mesma faixa laboratorial: HbA1c acima de 9,0%, que o guia equivale a glicemia de jejum acima de 300 mg/dL. O que divide a conduta é a presença de sintomas.

Quando iniciar insulina no diabetes tipo 2

No guia, a insulina entra no paciente sintomático com HbA1c acima de 9,0%. No paciente assintomático com a mesma HbA1c, a associação é com glibenclamida, em vez de insulina.

A metformina nos dois perfis

A base é igual para os dois grupos, com duas opções de apresentação:

• Metformina 500 mg/comprimido — tomar 1 comprimido, via oral, de 6 em 6 horas (2 g).
• Metformina 850 mg/comprimido — tomar 1 comprimido, via oral, de 8 em 8 horas.

O guia apresenta as duas como alternativas: escolha uma delas, não as duas juntas. No paciente sintomático, a metformina aparece como uso contínuo, ou seja, ela continua na receita depois que a insulina entra.

Paciente assintomático: metformina e glibenclamida

• Glibenclamida 5 mg/comprimido — tomar 1 comprimido, via oral, até 4x/dia.

O guia associa a glibenclamida à metformina e orienta encaminhar à endocrinologia. Na receita desse perfil, metformina e glibenclamida vêm com a quantidade de comprimidos definida, enquanto no perfil sintomático a metformina aparece como uso contínuo. A entrada do assintomático não traz insulina nem as observações de seguimento que aparecem no perfil sintomático.

Paciente sintomático: como dividir a dose de insulina

Uso subcutâneo

• Insulina NPH 100 U/mL — 1 frasco.
• Insulina regular 100 U/mL — 1 frasco.
• Seringas e agulhas — 60 unidades.

A dose inicial é de 0,5 U/kg, dividida assim:

• Pela manhã, 2/3 da dose total: dessa parcela, 2/3 de NPH e 1/3 de regular.
• À noite, 1/3 da dose total: dessa parcela, 1/2 de NPH e 1/2 de regular.
• Aplicar 30 minutos antes da alimentação.

Como a dose é expressa em U/kg, o cálculo parte do peso do paciente. A receita do guia pede 1 frasco de cada insulina e 60 seringas e agulhas.

Mesma HbA1c, condutas diferentes: o sintoma é o que leva a insulina para a receita.

O que acompanhar junto

A entrada do paciente sintomático traz observações que valem para o seguimento:

• Rastreio anual com fundoscopia, encaminhando à oftalmologia.
• Doença renal crônica com ClCr abaixo de 30: suspender hipoglicemiantes orais.
• Alteração em pulsos: encaminhar à cirurgia vascular.

Erros comuns

• Tratar todos com HbA1c acima de 9% da mesma forma. O guia diferencia o sintomático do assintomático.
• Parar a metformina ao iniciar insulina. Na prescrição do guia, ela segue junto com a NPH e a regular.
• Manter hipoglicemiante oral com ClCr abaixo de 30. O guia orienta suspender.

Na consulta

As duas prescrições estão no UBS de Bolso 2026, na parte de crônicas e metabólicas, com apresentação, quantidade e posologia. Para o raciocínio de escalonamento e insulinização em mais profundidade, o Guia de Condutas na UBS 2026 dedica um capítulo ao diabetes tipo 2, com critérios, metas e modelo SOAP.