Antimicrobianos na UTI: doses e ajuste renal dos principais antibióticos e antifúngicos
Resposta rápida
As doses de antimicrobianos na UTI, no guia de Terapia Intensiva, partem do esquema usual e mudam com o clearance: meropenem 1 a 2g de 8 em 8 horas, piperacilina-tazobactam 4,5g a cada 6 a 8 horas, cefepime 1-2g a cada 8-12 horas e vancomicina com ataque de 25-30mg/kg. Ceftriaxone, linezolida e polimixina B não precisam de ajuste renal.
No CTI, quase toda prescrição de antimicrobiano passa por duas perguntas: qual a dose usual e se ela muda com a função renal ou com a diálise. O guia de Terapia Intensiva da plataforma reúne essas respostas numa tabela com dose, diluição, ajuste para insuficiência renal e ajuste para diálise de cada medicamento.
A seguir estão os antimicrobianos mais usados no paciente crítico, organizados por grupo, com os números exatamente como estão no guia. A ideia é servir de conferência rápida antes de assinar a prescrição.
Carbapenêmicos e betalactâmicos com inibidor
Meropenem: 1 a 2g a cada 8 horas. Diluir 500 mg ou 1 g em SF 0,9% ou SG 5%, a uma concentração final de 1 a 20 mg/mL, com infusão em 15-30 minutos.
- CrCl 26 ~ 50 mL/min: mesma dose a cada 12 horas.
- CrCl 10 ~ 25 mL/min: metade da dose a cada 12 horas.
- CrCl <10 mL/min: metade da dose a cada 24 horas.
- Diálise intermitente: 500 mg a cada 24 horas, após a diálise. CVVH: ataque de 1g seguido de 500 mg a cada 8h.
Piperacilina + tazobactam: 4,5g a cada 6 a 8 horas, diluída em 50-150 mL, com infusão em 20-30 minutos.
- CrCl > 20 a 40 mL/min: 4,5 a cada 8 horas ou 3,375g a cada 6 horas.
- CrCl < 20 mL/min: 4,5 a cada 12 horas ou 2,25g a cada 6 horas.
- Diálise: 2,25g a cada 12 horas (2,25g a cada 8 horas para pneumonia nosocomial), com dose suplementar de 0,75g após a hemodiálise se a dose normal não estiver programada para depois dela.
Ertapenem: 1 g/dia ou 15 mg/kg, IM ou EV. Com Clcr < 30 mL/minuto, 500mg/dia.
Cefalosporinas no paciente crítico
| Antimicrobiano | Dose usual | Ajuste renal no guia |
|---|---|---|
| Cefepime | 1-2g a cada 8-12 horas | ClCr 30 ~ 60: 2g de 12/12h; ClCr 10 ~ 30: 2g de 24/24h; ClCr < 10: 1g de 24/24h |
| Ceftazidima | 1 a 2g a cada 8 horas | ClCr 31 - 50: 1g a cada 12 horas; ClCr 16 - 30: 1g a cada 24 horas; ClCr 6 - 15: 500mg a cada 24 horas |
| Ceftriaxone | 1-2g a cada 12-24 horas | Não é necessário ajuste |
| Ceftazidima + avibactam | 2,5g a cada 8 horas, por 5 a 14 dias | ClCr 50 - 31: 1250mg a cada 8h; ClCr 30 - 16: 940mg a cada 12h |
Sobre o ceftriaxone, o guia lembra que ele pode ser administrado em infusão prolongada (3h) em pacientes críticos, considerando o perfil farmacocinético tempo-dependente.
Vancomicina e outros agentes contra gram-positivos
Vancomicina EV: a dose deve ser calculada a partir do peso real. Ataque de 25-30mg/kg, seguido de 15 a 20mg/kg/dose a cada 8 ou 12 horas, diluída em SF 0,9% 250mL com infusão em 60 minutos. O ajuste para insuficiência renal e diálise é guiado pela vancocinemia.
- Linezolida: 400-600mg a cada 12 horas, oral ou EV, sem ajuste renal ou para diálise.
- Daptomicina: 4-6mg/kg/dia, EV, 1 vez/dia. Com Clcr < 30mL/minuto, a cada 48 horas. Na hemodiálise, a cada 48 horas, após a sessão.
- Teicoplanina: 3 doses de 400mg a cada 12 horas, seguidas de 400mg EV ou IM 1x/dia. O guia observa que 400mg corresponde a aproximadamente 6mg/kg e que a redução de dose na insuficiência renal só é necessária a partir do quarto dia.
Polimixina B e aminoglicosídeos
Polimixina B: dose de ataque de 25.000UI/kg (2,5mg/kg), seguida de 15.000 a 25.000UI/kg/dia a cada 12 horas. Diluir em SG 5% 300mL para cada 500.000UI, com infusão em 120 min. Não é necessário ajuste renal nem para diálise.
Gentamicina: 5 a 7 mg/kg/dia a cada 24 horas.
- CrCl 40 ~ 59 mL/min: a cada 36 horas.
- CrCl 20 ~ 39 mL/min: a cada 48 horas.
- CrCl < 20mL/min: dose íntegra, e as seguintes conforme as concentrações séricas.
Amicacina: 15mg/kg/dia a cada 24 horas. Na diálise intermitente, 5-7,5mg/kg a cada 48-72 horas após a hemodiálise, acompanhando o nível sérico.
Antifúngicos e aciclovir
| Medicamento | Dose no guia | Ajuste renal |
|---|---|---|
| Micafungina | 100mg a cada 24 horas | Não é necessário |
| Anidulafungina | Ataque de 200mg no primeiro dia; manutenção de 100mg por dia | Não é necessário |
| Caspofungina | Ataque de 70mg no primeiro dia; 50mg a cada 24 horas | Não é necessário |
| Anfotericina B lipossomal | 3-6mg/kg uma vez ao dia | Não é necessário |
| Fluconazol | 100 a 400 mg a cada 24 horas, após ataque | CrCl < 50mL/min: reduzir dose em 50% |
Três detalhes do guia merecem atenção. A anidulafungina deve continuar por no mínimo 14 dias após a última cultura positiva. A caspofungina, na insuficiência hepática moderada, cai para 35mg 1x/dia após o ataque. E a anfotericina B lipossomal é incompatível com SF: o guia orienta lavar o acesso com 20mL de SG antes e após a infusão.
Aciclovir: 5 a 10 mg/kg, EV, de 8/8h, diluído em 100mL de SF ou SG por frasco-ampola e infundido em uma hora para evitar lesão renal. Com ClCr 25-50mL/min, de 12/12h; com ClCr 10-25mL/min, 1 vez/dia.
Quais antimicrobianos não precisam de ajuste renal
Segundo o guia, não é necessário ajuste para insuficiência renal com: ceftriaxone, azitromicina, clindamicina, doxiciclina, linezolida, moxifloxacino, oxacilina, polimixina B, tigeciclina, micafungina, anidulafungina, caspofungina e anfotericina B lipossomal.
Antes de ajustar, confira o clearance e se o paciente está em diálise intermitente ou contínua: o guia traz esquemas diferentes para cada situação.
Na prescrição do CTI
A tabela completa de antimicrobianos, com diluição, ajuste renal e ajuste para diálise, está no guia de Terapia Intensiva da Plataforma Médicos do Futuro, junto com prescrições, fluxogramas e calculadoras.
Para escolher o antibiótico por foco e conferir o ajuste por função renal, o Antibióticos de Bolso 2026 traz infecções por sistema, sepse e um módulo de ajuste renal.
Perguntas frequentes
Qual a dose de meropenem na UTI e como ajustar pela função renal?
O guia usa 1 a 2g a cada 8 horas. Com CrCl 26 ~ 50 mL/min, mesma dose a cada 12 horas; com 10 ~ 25 mL/min, metade da dose a cada 12 horas; abaixo de 10 mL/min, metade da dose a cada 24 horas. Na CVVH, ataque de 1g e depois 500 mg a cada 8h.
Como calcular a vancomicina no paciente crítico?
A dose é calculada pelo peso real: ataque de 25-30mg/kg, seguido de 15 a 20mg/kg/dose a cada 8 ou 12 horas. O ajuste na insuficiência renal e na diálise é guiado pela vancocinemia.
Polimixina B precisa de ajuste renal?
Não. O guia indica que não é necessário ajuste para insuficiência renal nem para diálise. A dose é de ataque de 25.000UI/kg, seguida de 15.000 a 25.000UI/kg/dia a cada 12 horas.
Como ajustar piperacilina-tazobactam na hemodiálise?
O guia usa 2,25g a cada 12 horas, ou 2,25g a cada 8 horas na pneumonia nosocomial. Após a hemodiálise, recomenda dose suplementar de 0,75g se a dose normal não estiver programada para depois da sessão.
Fontes
- Antibióticos de Bolso 2026 — Médicos do Futuro
- Plataforma Médicos do Futuro — Guia Prático de Terapia Intensiva
- Guia de utilização de anti-infecciosos e recomendações para prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde: 2022-2024 / coordenação de Anna Sara S. Levin...[et al].-- 8 ed. -- São Paulo: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo, 2022.
- Manual da residência de medicina intensiva / editores Andréa Remigio de Oliveira ... [et al.]. - 6. ed., rev. e ampl. - Barueri [SP] : Manole, 2020.
- Guia prático de terapia antimicrobiana na sepse [livro eletrônico]. -- 3. ed. -- São Paulo : Instituto Latino Americano de Sepse, 2024.
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