Icterícia neonatal: quando investigar, zonas de Kramer e quando encaminhar

Quando a icterícia aparece numa consulta do recém-nascido na UBS, a decisão que importa é separar o bebê que pode ser acompanhado na unidade daquele que precisa de bilirrubina dosada, fototerapia ou internação. Para isso, o Puericultura de Bolso usa dois dados simples: a idade do recém-nascido e a extensão da icterícia na pele.

A conduta do guia segue quatro passos, em ordem. Abaixo, cada passo explicado, com os critérios de encaminhamento no fim.

Icterícia neonatal: comece pela idade do RN

O primeiro passo é saber quando a icterícia apareceu.

• Icterícia nas primeiras 24 h de vida: avaliação médica imediata e internação para investigação. O guia destaca que esse quadro pode indicar doença grave.
• Após 24 h: avaliar a extensão pelas zonas de Kramer.

Essa divisão vem antes de qualquer outra coisa. A icterícia precoce não passa pela classificação de Kramer para decidir a conduta: ela já é critério de internação e investigação.

As zonas de Kramer

As zonas de Kramer classificam a icterícia pela sua distribuição craniocaudal na pele. O guia agrupa as cinco zonas em dois blocos:

A passagem das zonas 1–2 para as zonas 3–5 muda a conduta: sai a reavaliação clínica periódica e entra a dosagem de bilirrubinas.

Quando investigar: bilirrubinas totais e frações

O guia indica dosar bilirrubinas totais e frações em duas situações:

• A partir das zonas 3–5 de Kramer.
• Icterícia precoce.

Nas zonas 1–2, em bebê com mais de 24 h de vida, a conduta é clínica: aleitamento, exposição solar indireta e reavaliação periódica.

Como interpretar a bilirrubina

• Alta para a idade/zona: iniciar fototerapia imediatamente.
• Em queda ou dentro do esperado: manter acompanhamento e reavaliação na UBS.

A expressão do guia é "alta para a idade/zona": o resultado da bilirrubina é lido junto com a idade do recém-nascido e a zona de Kramer em que ele está.

Durante a fototerapia

• Bilirrubina em queda: manter a fototerapia conforme protocolo e avaliar alta.
• Persistente ou em ascensão: investigar outras causas, como hemólise, infecção e distúrbios metabólicos.

Ou seja, a resposta à fototerapia também orienta a decisão: a queda permite avaliar a alta; a persistência ou a subida leva à busca de outra causa.

Quando encaminhar

O guia resume os critérios de encaminhamento em três situações:

• Icterícia nas primeiras 24 h de vida, para internação e investigação.
• Bilirrubina alta para a idade, para fototerapia.
• Bilirrubina persistente ou em ascensão sob fototerapia.

Primeiras 24 h: internar e investigar. Depois disso, Kramer 1–2 se acompanha na UBS; Kramer 3–5 pede bilirrubinas.

Orientações para a família

Para o bebê em zonas 1–2, a conversa com a família tem três pontos, todos da conduta do guia: manter o aleitamento, como forma de hidratação oral; fazer exposição solar indireta, evitando sol direto; e voltar para reavaliação periódica.

Erros comuns

• Classificar por Kramer uma icterícia que apareceu nas primeiras 24 h, em vez de encaminhar para internação e investigação.
• Orientar sol direto. O guia fala em exposição solar indireta.
• Não pedir bilirrubinas quando a icterícia já chega ao abdome, membros ou plantas dos pés.
• Liberar o bebê em zonas 1–2 sem programar a reavaliação.

Na puericultura

O Guia de Puericultura inclui a icterícia nos modelos de consulta do 1º e do 2º mês, junto com ganho de peso, vacinas e suplementação, para que o tema não fique de fora do roteiro dessas consultas.